肺弓形體病
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肺弓形體病(pulmonary toxoplasmosis；PT)系由剛地弓形體(Toxoplasma gondii)所致的肺部炎癥。該原蟲(chóng)侵入人體產(chǎn)生血行播散最易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，肺部亦可受累。弓形體累及肺部雖早有報(bào)道，但直至在細(xì)胞免疫功能缺損宿主中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)該原蟲(chóng)時(shí)才引起人們的重視。
目錄 |
肺弓形體病的病因
(一)發(fā)病原因
剛地弓形體屬孢子綱、球蟲(chóng)目。是由Nicolle等首先于1908年在突尼斯的一種叫剛地梳趾鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)。其終末宿主為貓或某些貓科動(dòng)物，中間宿主很廣泛，包括哺乳動(dòng)物 (豬、羊、狗、牛、鼠、兔)，禽類(lèi)(雞、鴨、鴿為主)和人。其發(fā)育階段有5種不同的形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊、裂殖體、配子體和囊合子。前兩者主要見(jiàn)于中間宿主，亦可見(jiàn)于終末宿主。后3者僅見(jiàn)于終末宿主貓的小腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)。典型滋養(yǎng)體呈香蕉形、新月形或弓形，一端尖，另一端鈍圓，(3.5～8)μm×(1.5～4)μm大小，吉姆薩或瑞特染色胞漿呈藍(lán)色，核呈紅色，主要見(jiàn)于急性感染期。包囊呈圓形或橢圓形，內(nèi)含數(shù)百至數(shù)千個(gè)囊殖體，主要出現(xiàn)在慢性感染期。裂殖體及配子體在終末宿主貓的小腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行有性繁殖，產(chǎn)生囊合子，通過(guò)貓糞排出體外，內(nèi)含兩個(gè)孢子囊，而每個(gè)孢子囊內(nèi)含4個(gè)子孢子，呈長(zhǎng)形，一端尖、一端鈍，2～8μm大小。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病為人畜共患疾病。貓是最主要的傳染源，其次為豬和綿羊。隨貓糞排出的囊合子，可在外界存活較長(zhǎng)時(shí)間。豬、羊等動(dòng)物的肉或內(nèi)臟含有包囊。人食了貓糞污染的水或食物或未經(jīng)煮熟的肉類(lèi)而被感染。孕婦感染后可通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒稱為先天性弓形體病。免疫功能抑制，如腫瘤化療，器官移植，尤其是AIDS患者易患此病。免疫功能正常者患本病罕見(jiàn)。若機(jī)體被感染后，囊合子中的子孢子或包囊中的囊殖體溢出，并穿過(guò)腸壁黏膜，隨血液或淋巴播散至全身組織，其中腦、心、淋巴結(jié)、肺是最易受侵犯的組織和器官。初次感染，因宿主尚未建立免疫反應(yīng)，弓形體很快到達(dá)器官組織細(xì)胞內(nèi)，迅速繁殖成為速殖體，使細(xì)胞破裂，速殖體從細(xì)胞內(nèi)逸出再進(jìn)入新的細(xì)胞。而宿主具有免疫力時(shí)，弓形體在細(xì)胞內(nèi)增殖變慢成為緩殖體，包囊可以長(zhǎng)期存活而不為機(jī)體所消滅。若機(jī)體免疫功能下降時(shí)，則包囊破裂，蟲(chóng)體再次逸出，即可形成新的播散，故包囊是宿主體內(nèi)潛在的感染來(lái)源。
宿主的防御機(jī)制主要通過(guò)：①特異性抗體來(lái)促進(jìn)溶酶體融合、破壞弓形體;②氧介導(dǎo)的呼吸暴發(fā)作用來(lái)殺傷弓形體;③γ干擾素經(jīng)增強(qiáng)巨噬細(xì)胞內(nèi)的殺傷作用以破壞或消滅弓形體;④單核細(xì)胞產(chǎn)生氮氧化物調(diào)節(jié)或促進(jìn)氧介導(dǎo)的殺傷機(jī)制。一旦宿主由于不同環(huán)節(jié)的防御機(jī)制異常而導(dǎo)致清除弓形體的功能下降，則最終可導(dǎo)致全身和肺部感染。
肺弓形體病肉眼可見(jiàn)受累的肺堅(jiān)實(shí)、充血，切面是棕紅色，胸膜有出血點(diǎn)，支氣管旁淋巴結(jié)中度腫大。光鏡下可見(jiàn)肺泡腔內(nèi)漿液滲出，偶有透明膜形成或纖維蛋白膿性滲出物，少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁細(xì)胞增生和脫落，上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)弓形體滋養(yǎng)體和(或)包囊。肺間質(zhì)可有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。肺組織內(nèi)亦可見(jiàn)肉芽腫改變，其中央為帶狀或局部性壞死，周?chē)辛馨图?xì)胞和少量多核巨細(xì)胞。肉芽腫內(nèi)很難發(fā)現(xiàn)弓形體，邊緣及附近正常組織內(nèi)卻可見(jiàn)到游離的弓形體。
肺弓形體病的癥狀
后天獲得性肺弓形體病的臨床表現(xiàn)可呈急性發(fā)病或慢性經(jīng)過(guò)。急性發(fā)病時(shí)，多數(shù)初始有類(lèi)似上感癥狀如頭痛、肌痛、干咳等，咳嗽為陣發(fā)性，少數(shù)咳多量黏液痰或黏液血痰。慢性經(jīng)過(guò)可有類(lèi)似慢性支氣管炎、喘息性支氣管炎或支氣管哮喘發(fā)作的臨床表現(xiàn)。肺部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎、非典型肺炎、胸膜炎和合并心血管病變4種類(lèi)型。支氣管肺炎型：病變?yōu)檠?a href="/w/%E6%94%AF%E6%B0%94%E7%AE%A1" title="支氣管">支氣管分布于兩中、下肺野，密度不均勻，邊緣模糊的斑片狀炎癥陰影、肺門(mén)影增寬。此型多見(jiàn)于兒童和老年患者;非典型肺炎型：支氣管周?chē)g質(zhì)的片絮狀影，密度較淡，邊緣模糊，主要位于中、下肺野;胸膜炎型：呈胸腔積液征象;合并心血管病變型：可有心力衰竭(急性肺水腫)，心包積液的X線征象。
獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)合并肺弓形體病，幾乎均是由于播散性弓形體病累及肺部所致，常為彌漫性肺部炎癥，癥狀嚴(yán)重，可有高熱，咳嗽，發(fā)紺和呼吸困難，或出現(xiàn)皮疹、淋巴結(jié)腫大、腦膜炎癥狀。胸部X線表現(xiàn)有彌漫性模糊或細(xì)小結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影。弓形體常混合卡氏肺孢子蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒感染，使其臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜和嚴(yán)重。
先天性肺弓形體病多由于母體妊娠晚期急性感染所致。新生兒出生時(shí)可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，腦積水或小腦畸形，大腦畸形、抽搐、精神運(yùn)動(dòng)障礙、肝脾腫大。若出生后呈帶蟲(chóng)狀態(tài)，則經(jīng)過(guò)數(shù)周至數(shù)月逐漸出現(xiàn)癥狀，以神經(jīng)系統(tǒng)異常為主，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，斜視、失眠、癲癇、精神運(yùn)動(dòng)或智力遲鈍或伴發(fā)肺炎。
鑒于PT臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較為困難。診斷應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、染色試驗(yàn)、免疫學(xué)檢查以及皮內(nèi)試驗(yàn)等結(jié)果予以判斷。痰液、胸腔積液、腦脊液及其他體液，或活組織病理檢查找到弓形體蟲(chóng)體，可以確診。染色試驗(yàn)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，皮內(nèi)試驗(yàn)或血清抗體測(cè)試陽(yáng)性，均有診斷參考價(jià)值。
肺弓形體病的診斷
肺弓形體病的檢查化驗(yàn)
1.病原學(xué)檢測(cè) 直接光鏡檢查：血液、腦脊液、骨髓、前房水、痰、尿、唾液、其他滲液，以及淋巴結(jié)、肌組織或其他活組織等標(biāo)本可采用直接涂片或印片。吉姆薩或瑞特染色，于細(xì)胞內(nèi)外可見(jiàn)到典型新月形的弓形體滋養(yǎng)體。在組織細(xì)胞內(nèi)弓形體亦可呈梨形或卵圓形;動(dòng)物接種：標(biāo)本接種于大鼠、棉鼠或金地鼠腹腔內(nèi)和(或)腦內(nèi)。潛伏期4天左右，動(dòng)物出現(xiàn)不活潑、閉目、弓背、腹部膨大、呼吸窘迫癥狀，解剖取肺、腹水、腦等組織作涂片染色檢查可見(jiàn)弓形體滋養(yǎng)體和包囊;原蟲(chóng)培養(yǎng)：有雞胚培養(yǎng)和組織培養(yǎng)法。前者標(biāo)本接種于10～12天的雞胚絨毛尿囊膜上，孵育6～7天(35℃)，若陽(yáng)性則尿囊膜水腫混濁，有黃白色壞死灶。
2.免疫學(xué)檢查 染色試驗(yàn)(Sabin-Feldman dyetest)：Sabin于1948年根據(jù)新鮮弓形體與正常血清混合后堿性亞甲藍(lán)(美藍(lán))染色蟲(chóng)體很深，而與免疫血清混合后染色很淺或不著色，提示本試驗(yàn)敏感性與特異性高。其他如間接熒光抗體、間接血凝、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，均具有一定的診斷參考價(jià)值;皮內(nèi)試驗(yàn)亦具有很高的特異性，對(duì)慢性病例有篩選作用，在流行病學(xué)調(diào)查上有診斷價(jià)值。
肺部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎、非典型肺炎、胸膜炎和合并心血管病變4種類(lèi)型。支氣管肺炎型：病變?yōu)檠?a href="/w/%E6%94%AF%E6%B0%94%E7%AE%A1" title="支氣管">支氣管分布于兩中、下肺野，密度不均勻，邊緣模糊的斑片狀炎癥陰影、肺門(mén)影增寬。此型多見(jiàn)于兒童和老年患者;非典型肺炎型：支氣管周?chē)g質(zhì)的片絮狀影，密度較淡，邊緣模糊，主要位于中、下肺野;胸膜炎型：呈胸腔積液征象;合并心血管病變型：可有心力衰竭(急性肺水腫)，心包積液的X線征象。
肺弓形體病的鑒別診斷
臨床常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥和支原體肺炎相鑒別。
肺弓形體病的并發(fā)癥
肺弓形體病的預(yù)防和治療方法
加強(qiáng)家畜、家禽的糞便管理，防止水源被畜(禽)糞污染，避免人畜(禽)混住;徹底治療病人;不吃未煮熟的動(dòng)物肉類(lèi);血清試驗(yàn)陽(yáng)性孕婦應(yīng)予預(yù)防性治療。
肺弓形體病的中醫(yī)治療
處方〕黃芪(10～30g) 白術(shù)(10～20g) 青蒿(10～15g) 草果(5～10g) 檳榔(5～10g)
〔用法〕每日劑，水煎成150～300ml，依年齡大小頻頻飲服或早、中、晚三次服完。
本方以青蒿、草果、檳榔等藥抗弓形蟲(chóng)祛邪以治標(biāo)，法截瘧七寶飲青蒿抗原蟲(chóng)之功;用黃芪、白術(shù)等提高人體免疫力，扶正以固本，并根據(jù)不同證型，適當(dāng)加用對(duì)癥之藥。
肺弓形體病的西醫(yī)治療
(一)治療
乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，均可干擾弓形體體內(nèi)的葉酸代謝，從而抑制弓形體滋養(yǎng)體的分裂繁殖，藥物對(duì)包囊無(wú)效。兩藥均可通過(guò)血腦屏障，故對(duì)潛在或癥狀性弓形體腦膜炎均有肯定效果。兩藥常聯(lián)合使用，亦可單獨(dú)應(yīng)用。乙胺嘧啶劑量第1、2天為75mg/d，分2次口服，以后25mg/d，嬰幼兒治療第1～3天每天為1mg/kg，以后改用每天0.5mg/kg。本藥有致畸作用，故對(duì)孕婦，尤其妊娠早期禁用。磺胺嘧啶劑量4g/d，分4次口服，兒童每天100～150mg/kg，亦為4次分服。兩藥療程均為1月。磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲噁唑)亦可選用。螺旋霉素、克林霉素可單獨(dú)應(yīng)用，亦可與乙胺嘧啶或磺胺嘧啶聯(lián)合應(yīng)用。
(二)預(yù)后
重癥PT因病情復(fù)雜、生前診斷困難，機(jī)體免疫機(jī)制往往十分低下，病死率高。慢性TP預(yù)后好，可完全治愈或自然恢復(fù)，亦可呈慢性帶蟲(chóng)狀態(tài)。
肺弓形體病的護(hù)理
(1)傳染源：動(dòng)物是本病的主要傳染源，貓及貓科動(dòng)物是重要傳染源。人經(jīng)胎盤(pán)的垂直傳播具有傳染源的意義。
(2)傳播途徑：包括經(jīng)胎盤(pán)垂直傳播、經(jīng)消化道、經(jīng)損傷的皮膚粘膜、節(jié)肢動(dòng)物以及經(jīng)輸血或器官移植等途徑傳播。食入未熟的含各個(gè)發(fā)育期弓形蟲(chóng)的肉制品、蛋品、奶類(lèi)或被卵囊污染的食物和水可致感染;肉類(lèi)加工人員、弓形蟲(chóng)實(shí)驗(yàn)室工作人員有可能經(jīng)口、鼻、眼結(jié)合膜或破損的皮膚、粘膜感染;輸血或器官移植也可能引起感染。節(jié)肢動(dòng)物攜帶卵囊也具有一定的傳播意義。
(3)易感人群：人類(lèi)對(duì)弓形蟲(chóng)普遍易感。胎兒和嬰幼兒的易感性比成人高，腫瘤和免疫功能缺陷或受損患者比正常人更易感。人通常無(wú)性別上的易感差異，但有隨接觸機(jī)會(huì)增多而上升的趨勢(shì)。
肺弓形體病吃什么好？
最好避免吃羊肉，半生半熟的涮羊肉和羊肉串，如此吃法會(huì)將羊肉含有的弓形蟲(chóng)也吃進(jìn)體內(nèi)，羊肉在通過(guò)消化道的過(guò)程中，所含有的弓形蟲(chóng)也趁機(jī)侵入了淋巴組織與血液，從而散布到全身，包括子宮。如果孕婦正值懷孕期，子宮內(nèi)的胎兒便受感染。
不吃未未煮熟的肉、蛋、乳類(lèi)等食物，飯前洗手。
最好吃十成熟的肉類(lèi)。
含纖維素高的食物有谷類(lèi)、堅(jiān)果，以及新鮮蔬菜和水果，如芹菜、韭菜、菠菜等。
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