腎上腺性征異常綜合征
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腎上腺性征異常綜合征(adrenogenital syndrome)，由于腎上腺皮質增生、腫瘤使雄激素或雌激素合成和分泌過多引起的男性化或女性化，或者因性激素分泌減少而引起的性分化異常。臨床上表現為以性器官的形態和功能改變為主的癥候群，這些癥狀隨性別和年齡的不同而異。本病雖不常見，但診治的早或晚，其預后迥然不同。
先天性腎上腺皮質增生 為常染色體隱性遺傳性疾病，主要由于在腎上腺皮質激素生物合成中，某些必需的酶的缺陷，故正常的皮質激素合成不足，繼而促腎上腺皮質激素分泌增多，腎上腺皮質出現增生。常有不同程度的腎上腺皮質功能減退。大部分病例由于腎上腺產生雄激素明顯增多，因此女性出現男性化或男性表現性早熟。少數病例因酶的缺陷不限于腎上腺皮質，也影響性腺的雌激素和雄激素的合成，以致性腺發育不全。一個家庭一般只出現同一類缺陷，男女發病比例1:1～1:4不等。多數患兒于出生時即顯異常，但少數病人在兒童時期發育正常，至青春期后才發病，這種晚發病例特別容易被忽視。
至今已知本病酶的缺陷有以下幾種。
21-羥化酶缺陷 最常見，占本病的80％以上。按其缺陷程度又分為單純男性化型和男性化伴失鹽型兩類。
①單純男性化型。本型占50～80％，為21-羥化酶部分缺陷所致。從孕酮轉化為11-脫氧皮質酮，17-羥孕酮轉化為11-脫氧皮質醇的步驟有了障礙，皮質醇的合成和分泌減少，若酶的缺陷是不完全的，通過反饋作用，下丘腦和垂體相應的促激素增多，因此皮質醇和醛固酮的合成仍可能達到正常水平，但其前身物質，如孕酮、17- 羥孕酮在腎上腺皮質中堆積，且大量分泌到血液中，經肝臟代謝形成孕三醇等代謝物隨尿排出。由于 17-羥孕烯醇酮和17-羥孕酮在腎上腺皮質內堆積，雄激素合成增多，尿17-酮類固醇（簡稱17-KS）和 17-生酮類固醇均增高。這種雄激素的增多，在女性表現為外生殖器異常，陰蒂增大，明顯者似小陰莖，按胎兒期發病的早晚可分別見陰道和尿道合一個開口或有各自的開口，前者易被誤診為尿道下裂和隱睪癥。腋毛陰毛過早出現，聲音變粗，有喉結，身高迅速增長，骨骺過早愈合，故病人最后身材都較矮小，未接受治療者在12歲時即不再長高，青春期乳房不發育，月經不來潮，因其內生殖器仍為女性型，故稱為女性假兩性畸形。男性患者表現為早熟性生殖器巨大畸形，陰莖增大迅速，過早出現勃起和陰毛、液毛。兒童期睪丸大小與實際年齡相符，青春期后由于垂體的促性腺激素分泌受抑制，故睪丸呈未成熟狀，常落后于實際年齡，與增大的陰莖不相稱。患者抵抗力常減低，尤其當感染、手術或外傷等應激時，病情可急劇加重，甚至出現腎上腺危象。皮膚和粘膜常有色素沉著。血17-羥孕酮、尿孕三醇、17-酮和17-生酮類固醇都有明顯增高。
②男性化伴失鹽型。占總數的15～30％，主要由于21-羥化酶嚴重缺陷引起，孕酮和17α-羥孕酮的21-羥化作用皆有障礙，醛固酮和皮質醇均合成減少。一般在出生后第1周即開始有癥狀，患兒拒食、嘔吐、腹瀉、淡漠、脫水，在急性危象時有循環衰竭、血壓下降和紫紺或蒼白等。其男性化表現的程度常比單純男性化型更明顯。有高血鉀、低血鈉、低血氯和代謝性酸中毒等，若不及時治療，常迅速死亡。因癥狀酷似小兒幽門狹窄并發胃腸道感染，故易誤診甚至進行手術，有時嬰兒在未出現明顯脫水和循環衰竭以前可因高血鉀引起心臟停搏而突然死亡。可用糖激素治療：主要是抑制過多的ACTH釋放，減少雄激素等的過度產生；另一方面也替代了腎上腺分泌皮質醇的不足。通常采用氫皮質激素、皮質素或強的松口服，開始5～10天宜大量，以達到迅速有效的對下丘腦—垂體—腎上腺的抑制，當尿17-KS抑制達正常水平時即迅速減量，摸索一合適的最小維持量保持其抑制作用，通常1～2周可減至維持量，可采取1/3量晨服，2/3量睡前服。當有應激情況時，藥量需相應增加2～3倍，若有嚴重應激，則甚至需要增加10倍劑量。判斷激素用量是否適當，可參考生長速度、骨年齡、尿17-KS或孕三醇排量，酌情調整藥物劑量，女性患者需終生服藥。男性患者有主張服至骨骺完全愈合，睪丸發育成熟，但中斷治療有一定危險性。治療效果與酶缺陷的嚴重程度和開始治療的早晚密切有關，應努力爭取及早診治。若2歲內治療，患兒將獲得正常的生長和發育。在2～10歲間治療，可抑制骨骺的過度發育，預防過度迅速生長，但最后不能完全達到正常成人的高度，男性化的征象可被抑制。11歲以上開始治療，則骨骺大多已愈合，身高增長較困難，男性化征象可被抑制，很快出現第二性征，乳房發育，月經來潮，成年女性可受孕并正常分娩。理鹽激素的治療適用于失鹽型，有醋酸去氧皮質酮(DOCA)或 9α-氟氫皮質素。DOCA1mg肌注約相當于氟氫皮質素 0.05mg。參考血壓、體重、浮腫及血電解質情況以調整劑量。輕型患者每天給食鹽 2～5g可保持電解質平衡。若嬰兒處于嚴重脫水和失鈉狀態，氯化鈉用量根據年齡和體重靜脈補充3～8g，同時靜脈滴入DOCA和琥珀酸氫皮質素，一旦好轉及時改為口服。不少病例隨年齡的增長，對失鹽的適應能力有所提高，病情有逐漸減輕的趨勢。女性假兩性畸形的陰蒂增大和陰唇融合需做矯形手術，最好在1～3歲時進行。手術時間太早，分離的陰唇易于再度融合，不易成功；太晚對患兒的精神心理不利。一旦女性假兩性畸形患兒已誤作男性撫養，多數不改變原社會性別，但理糖激素治療后，卵巢功能恢復可導致月經來潮，乳房發育，主張切除卵巢和子宮，補充睪丸酮類藥物。
11β-羥化酶缺陷 約占總數的5％，由于11β-羥化酶缺陷，造成11-脫氧皮質醇、11-脫氧皮質酮、11-脫氧皮質酮和17-羥孕酮等在腎上腺皮質中堆積，且分泌至血液，經肝臟代謝，從尿排出的孕三醇和17-羥類固醇均增高，實際皮質醇的分泌比正常少。由于11-脫氧皮質酮的大量增加，有潴鈉和排鉀的作用，表現為高血壓和低血鉀。應用理糖激素治療血壓可下降，但停藥又復上升。雄激素生成過多，有男性化表現，尿17-KS和17-生酮類固醇均增高，治療同21-羥化酶缺陷單純男性化型。
17α－羥化酶缺陷 較罕見。1966年首先報告本病。由于17α-羥化酶缺陷，故皮質醇、雌二醇和睪丸酮均合成減少。17-羥化作用的前身物質孕酮及其代謝產物孕二醇和不需17-羥化作用的11-脫氧皮質酮和皮質酮均高于正常。醛固酮一般低于正常。此酶不僅存在于腎上腺，也存在于性腺，因此性激素合成明顯障礙，女性有原發性閉經，第二性征缺如;男性出生時外生殖器呈女性型或假兩性畸形。患者有高血壓、低血鉀和堿中毒，用理糖激素可予糾正，在治療中有可能產生腎上腺皮質鹽類固醇缺乏癥，須及時補充9α－氟氫皮質素。有性激素不足時，須相應補充。若出生時外生殖器似女性，已按女孩撫養，即使染色體組型為46XY，保留其原來的社會性別，切除睪丸，青春期后補充雌激素。
18-羥化酶和18-氧化酶缺陷 甚少見，此兩種酶缺陷致皮質酮、18-羥皮質酮轉化為醛固酮步驟有障礙，因此有失鈉、潴鉀、脫水、厭食、嘔吐、體重不增、低血壓和血漿腎素活性增加。而皮質醇和性激素不受影響，外生殖器正常。治療應補充理鹽激素。
△5-3β-羥類固醇脫氫酶缺陷 凡是△5類固醇轉變為△4類固醇必須此酶，故當其缺乏時皮質醇、醛固酮和活性強的雄激素均缺乏，男性表現為男性化不完全，有尿道下裂、隱睪和乳房發育等。女性呈輕度男性化，可有陰蒂增大。都有失鈉、循環衰竭等表現，往往于出生后早期死亡，幸存者為不完全性酶的缺乏。
22碳鏈酶缺陷 罕見。此酶缺陷致膽固醇不能轉化為孕烯醇酮，故皮質醇、醛固酮和性激素合成都有障礙，腎上腺皮質有大量脂類物質沉積，引起類脂性腎上腺皮質增生。臨床表現除了女性無陰蒂增大外與△5-3β-羥類固醇脫氫酶缺陷相仿。大多在嬰兒早期死亡。
17β-羥類固醇脫氫酶缺陷 又稱17-酮類固醇還原酶缺陷，此酶缺陷使△4雄烯二酮轉為睪丸酮有障礙，病兒外陰男性化不完全，呈男性假兩性畸形，△4雄烯二酮與睪丸酮的比值比正常人明顯增高。治療切除睪丸和陰蒂，施陰道成形術，青春期后補充雌激素。
17，20-裂解酶缺陷 此酶缺陷致腎上腺和睪丸合成性激素有障礙，表現為男性假兩性畸形。血17-羥孕烯醇酮和17-羥孕酮及其代謝產物均增高。
男性化腎上腺皮質腫瘤 較罕見，系腫瘤合成和分泌過多的雄激素。可發生于任何年齡，兒童多見于4～8歲，成人男性化腫瘤僅見于女性。惡性腺癌較良性腺瘤多見。應注意和先天性腎上腺皮質增生癥相鑒別，中劑量地塞米松抑制試驗和腎上腺CT掃描等檢查對兩者的鑒別有幫助。還應與卵巢和睪丸腫瘤相鑒別。治療應盡早手術切除。
女性化腎上腺皮質腫瘤 極少見。系腫瘤合成和分泌過多的雌激素。多見于25～50歲的男性，有女性化表現，雙乳房脹痛、增生、色澤較深，性欲減退，陽萎，睪丸縮小，精液減少。女孩可引起假性早熟、乳房增大、月經早現、生長和骨齡均加速。一般瘤體較大，體檢可觸及腫物，腎上腺B型超聲檢查和CT掃描檢查對定位診斷有幫助。血和尿中雌酮、雌二醇和雌三醇濃度均增高，多數患者尿17-KS增高，地塞米松抑制試驗不被抑制。本病惡性者居多，應盡快手術。若為腺瘤，術后大多可根治。
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