腦實質深部出血
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高血壓性腦出血多發(fā)生于腦深部小動脈。高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。
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腦實質深部出血的原因
高血壓病患者因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致
腦實質深部出血的診斷
臨床癥狀：臨床特點為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內壓增高，引起血腫側瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉為中樞性衰竭。
腦實質深部出血的鑒別診斷
1、昏迷病人應與一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒癥、低血糖等引起的意識障礙相鑒別。主要詳細詢問病史，體征以及CT、腦脊液等檢查。
2、顱內占位病變，顱腦外傷、腦膜炎等疾病：根據(jù)發(fā)病急緩程度，外傷史、發(fā)燒等其他臨床表現(xiàn)以及CT 、MRI，腦脊液等檢查做出診斷。
3、與其他腦血管病鑒別如腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)發(fā)病過程、癥狀、體征及影像學檢查確診。
臨床癥狀：臨床特點為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內壓增高，引起血腫側瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉為中樞性衰竭。
檢查：腦CT、磁共振掃描。
腦實質深部出血的治療和預防方法
積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復發(fā)率。
1、內科治療
患者臥床，保持安靜。重癥須嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通常，及時清理呼吸道分泌物，西藥時吸氧，動脈血氧保護度維持在90%以上。加強護理，保持肢體功能位。意識障礙和消化道出血者宜禁食24-48小時，之后放置胃管。
(1)血壓緊急處理。急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動調節(jié)機制，應用降壓藥仍有爭議，降壓可影響腦血流量，導致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的，但須非常小心，分支個體對降壓藥異常敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。
(2)控制血管源性腦水腫：腦出血后48小時水腫達到高峰，維持3-5日或更長時間后逐漸消退。腦水腫可使顱內壓(ICP)增高和導致腦疝，是腦出血主要死因。常用皮質類固醇減輕腦出血后水腫和降低ICP，但有效證據(jù)不充分;脫水藥只有短暫作用，常用20%甘露醇、10%復方甘油和利尿藥如速尿等;或用10%血漿白蛋白。
(3)高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見，通常無須用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期(<3小時)給予抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。腦出血后凝血功能評估對監(jiān)測止血治療是必要的。
(4)保持營養(yǎng)和維持水電解質平衡：每日液體輸入量按尿量+500ml計算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當增加入液量。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。
(5)并發(fā)癥防治：
①感染：語病早期或病情較輕時通常不使用抗生素，老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染，尿潴留或導尿易合并尿路感染，可根據(jù)經(jīng)驗、痰和尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗等選用抗生素治療;保持氣道通暢，加強口腔和呼吸道護理，痰多不遺咳出應及時氣管切開，尿潴留可留置尿管并定時膀胱沖洗;
②應激性潰瘍：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預防，如甲氰咪呱0.2-0.4g/d，靜脈滴注;雷尼替丁150mg口服，1-2次/d;洛賽克(losec)20mg/d;若發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素4-8mg加冰鹽水80-100ml口服，4-6次/d;云南白藥0.5g口服，4次/d;保守治療無效時可在胃鏡直視下止血，須注意嘔血引起窒息，并補液或輸血維持血容量;
③稀釋性低鈉血癥：10%的腦出血病人可發(fā)生，因1000ml，補鈉9-12g;宜緩慢糾正，以免導致腦橋中央髓鞘，溶解癥;
④腦耗鹽綜合征：心鈉素分泌過高導致低血鈉癥，治療應輸液補鈉。
⑤癇性發(fā)作：常見全面性強直-陣攣性發(fā)作或局灶性發(fā)作，可用安定10-20mg靜脈緩慢推注，個別病例不能控制發(fā)作可用苯妥英鈉15-20mg/kg靜脈緩慢推注，不需長期用藥;
⑥中樞性高熱：宜物理降溫，如效果不佳可用多巴胺受體激動劑量如果溴隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.5-15.0mg/d，分次服用;或用硝苯呋海因0.8-2.0mg/kg，肌肉或靜脈給藥，1次/6-12h額，緩解后100mg，2次/d;
⑦下肢深靜脈血栓形成：常見患肢進行性浮腫和發(fā)硬，勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預防，肢體靜脈血流圖檢查可確診，可用肝素100mg靜脈滴注，1次/d;或低分子肝素4000u皮下注射，2次/d。
2、外科治療
可挽救重癥患者生命及促進神經(jīng)功能恢復，手術宜在發(fā)病后6-24h內進行，預后直接與術潛意識水平有關，昏迷患者通常手術效果不佳。
(1)手術適應證：
①腦出血病人顱內壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降等;
②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者;
④腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應明顯者。
(2)手術禁忌癥：腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導致腦葉出血不宜手術治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術會造成正常腦組織破壞。
(3)常用手術方法是：
①小腦減壓術：是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉神經(jīng)功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態(tài)時手術效果好;
②開顱血腫清除術：占位效應引起中線結構移位和初期腦疝時外科治療可能有效;
③鉆孔擴大骨傳血腫清除術;
④鉆孔微創(chuàng)顱內血腫清除術;
⑤腦室出血腦室引流術。
3、康復治療
腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進行康復治療，對神經(jīng)功能恢復，提高生活質量有益。如患者出現(xiàn)抑郁情緒，可及時給予藥物(如氯西汀)治療和心理支持。
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