臨床生物化學(xué)/腎病綜合征

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臨床生物化學(xué)

腎功能不全的實驗室生物化學(xué)診斷
- 常見腎臟疾病的病理生物化學(xué)
  - 急性腎小球腎炎
  - 腎病綜合征
  - 急性腎功能衰竭
  - 慢性腎功能衰竭

腎病綜合征（nephroticsyndrome）的典型表現(xiàn)為大量蛋白尿（每日＞3.5g/1.73m²體表面積）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、高脂血癥及水腫。大量蛋白尿及其導(dǎo)致的低蛋白血癥是診斷腎病綜合征的必備條件，腎病綜合征是持續(xù)性大量蛋白尿的后果，其它表現(xiàn)都是在持續(xù)大量蛋白尿的基礎(chǔ)上發(fā)生的。

凡能引起腎小球毛細(xì)血管濾過膜損傷的各種疾病，均可發(fā)生腎病綜合征。腎病綜合征不是一組獨立的疾病，而是許多疾病過程中損傷了腎小球毛細(xì)血管濾過膜的通透性而發(fā)生的一個綜合癥狀。可分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征。

原發(fā)性腎病綜合征是原始病變發(fā)生在腎小球的疾病，急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎及腎小球腎病都可在疾病過程中出現(xiàn)腎病綜合征。

繼發(fā)性腎病綜合征在我國以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、過敏性紫癜最為常見。

⒈臨床表現(xiàn)大量蛋白尿是腎病綜合征的標(biāo)志主要由于腎小球毛細(xì)血管壁對蛋白質(zhì)的通透性增加，腎小球濾過屏障發(fā)生異常所致。腎小球濾過屏障異常可分為電荷的異常及通透性的異常。電荷屏障的缺陷在光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)無異常，白蛋白清除率增加，能顯示電荷屏障缺陷的程度；通透性屏障缺陷在光鏡下常可見到腎小球結(jié)構(gòu)異常，選擇性蛋白尿的測定，對判斷通透性屏障缺陷的損害程度有一定的幫助，因為尿蛋白的成分可反映腎小球毛細(xì)血管壁病變的程度。腎小球基底膜的通透性與蛋白質(zhì)分子大小成反比，在腎病綜合征尿中發(fā)現(xiàn)的蛋白質(zhì)，相對分子量都低于200000，其中包括白蛋白、α₁-球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和γ-球蛋白；相對分子量在1000000以上的，不能在尿中發(fā)現(xiàn)；相對分子量為300000-1000000的蛋白質(zhì)，僅有少量；而尿中出現(xiàn)最多的是相對分子量在70000以下的蛋白分子。在光鏡下不表現(xiàn)腎小球異常的病例，尿中含白蛋白和相對分子量小的球蛋白，特別是轉(zhuǎn)鐵蛋白。γ-球蛋白等；尿中可出現(xiàn)較大相對分子量的球蛋白，如α₂-球蛋白和一些β-球蛋白，這表明腎小球有更嚴(yán)重的滲漏。這就是腎小球疾病測定蛋白尿選擇性指數(shù)的理論依據(jù)。目前常用IgG（分子量160000）清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf，分子量88000）清除率之比來表示蛋白尿的選擇性，即CIgG/CTf，此值≤0.1提示高選擇性，如≥0.2提示非選擇性。由于腎小球?qū)Φ鞍踪|(zhì)的滲漏，使血漿中相對分子量較小的白蛋白和α₁-球蛋白大為降低，而α₂-球蛋白、β-球蛋白和纖維蛋白原相對增加，醋纖薄膜電泳呈特征性圖譜：白蛋白下降至50％以下，γ-球蛋白也相對減少，α₂-球蛋白和β-球蛋白比例明顯升高，出現(xiàn)兩端下陷、中間增高的圖譜。

⒉低蛋白血癥是指腎病綜合征患者血清總蛋白濃度降低其中主要的是白蛋白濃度降低（＜30g/L）。主要原因是尿中蛋白大量丟失，從血漿中丟失的白蛋白的量常超過尿白蛋白的量，這主要是腎小球濾過的白蛋白被腎小管上皮細(xì)胞重吸收后，在腎組織內(nèi)部分降解成肽和氨基酸；機(jī)體的其它部位白蛋白降解也增加，例如胃腸道丟失白蛋白顯著高于正常人，其機(jī)制可能是胃腸道基膜炎癥性損害及淋巴管擴(kuò)張所致。

⒊腎病綜合征時免疫球蛋白特別是相對分子量較小的IgG可從腎小球中大量濾出如同白蛋白一樣，IgG除了尿中大量丟失以外，腎小管的吸收和分解亦增加。IgG的合成能力的下降可能也是腎病綜合征患者血漿IgG下降的重要原因。IgM相對分子量較大，腎小球不能濾過，幾乎所有腎病綜合征患者都有IgM的相對增高，提示患者體內(nèi)免疫刺激增強(qiáng)。血漿中其它大分子物質(zhì)如纖維蛋白原，α₂、β球蛋白等，濾過雖未增多，但合成卻增加，血漿濃度增高，此為腎病綜合征患者血沉增快的原因。轉(zhuǎn)鐵蛋白的相對分子量與白蛋白相近，尿中丟失和分解都增多，血漿濃度降低，這是腎病綜合征貧血的原因之一。補(bǔ)體激活旁路B因子的缺乏可損害機(jī)體對細(xì)菌的調(diào)理作用，為腎病綜合征患者易感染的原因之一。此外嚴(yán)重低蛋白血癥可導(dǎo)致持續(xù)性的代謝性堿中毒。

⒋高脂血癥是指腎病綜合征的主要臨床表現(xiàn)之一脂代謝異常的特點為血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加，血漿膽固醇（Ch）和LDL升高，甘油三酯（TG）和VLDL升高，HDL濃度可以升高、正常或降低；HDL亞型分布異常，即HDL₃增加而HDL₂減少，表明HDL₃的成熟障礙。在疾病過程中各脂質(zhì)成分的增加出現(xiàn)在不同的時間，一般以Ch升高出現(xiàn)最早，其次才為磷脂及TG。除數(shù)量改變外，脂質(zhì)的質(zhì)量也發(fā)生改變，各種脂蛋白中膽固醇/磷脂及膽固醇/甘油三酯的比例均升高。腎病綜合征時也常有載脂蛋白（Apo）的異常，特征性改變?yōu)椋?a href="/w/ApoB" title="ApoB" class="mw-redirect">ApoB明顯升高。ApoC和ApoE輕度升高，ApoCⅡ雖在尿中丟失但血中濃度升高，ApoCⅢ/ApoCⅡ升高。HDL的主要結(jié)構(gòu)蛋白－ApoAⅠ和ApoAⅡ降低或正常，ApoAⅠ/ApoCⅢ降低，ApoAⅠ/ApoB降低，另外還有ApoCⅡ和ApoE從HDL向LDL再分布。脂質(zhì)異常通常與蛋白尿和低蛋白血癥的程度有關(guān)，因為：①肝臟合成Ch、TG及脂蛋白增加：低蛋白血癥是其合成增加的原因，血漿膠體滲透壓下降是觸發(fā)肝合成蛋白增加的啟動因素；代謝延遲可能在高甘油三酯血癥的發(fā)生中起重要的作用。②脂質(zhì)調(diào)節(jié)酶活性改變及LDL受體活性數(shù)目改變導(dǎo)致脂質(zhì)的清除障礙：其中脂蛋白酶活性降低30％-60％，肝臟甘油三酯脂酶活性降低可使VLDL向LDL轉(zhuǎn)變減少，VLDL清除障礙；另外卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶（LCAT）活性降低，可致HDL向HDL₃轉(zhuǎn)變減少；LDL受體活性降低并缺乏受體的相互作用，從而使脂質(zhì)代謝減少，血中濃度升高。③尿中丟失HDL增加，構(gòu)成HDL的載脂蛋白ApoAⅠ丟失50％-100％，而且患者血漿HDL₃增加而HDL減少，說明HDL在轉(zhuǎn)變?yōu)檩^大的HDL₃顆粒之前已在尿中丟失。

⒌高凝狀態(tài)是腎病綜合征又一癥狀由于血漿中的一些凝血因子和纖維蛋白原、因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ和Ⅹ等的相對分子量都較大，不能從腎小球濾過，而體內(nèi)合成又相對增加，故血漿中濃度常明顯增高。抗凝血酶Ⅲ為血漿中主要的抗凝因子，相對分子量和白蛋白相近，可從腎病綜合征患者尿中大量丟失而嚴(yán)重減少，這是高凝狀態(tài)的重要原因。血小板集聚力亦增高，可能由于高脂血癥改變了血小板膜，血小板集聚力與白蛋白濃度呈負(fù)相關(guān)。集聚的血小板釋放β-血栓球蛋白，抑制血管內(nèi)皮前列腺素分解而加重高凝狀態(tài)。尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的增加反映了腎小球濾過的改變（主要）和腎小球內(nèi)的凝血（次要）。由于高膽固醇血癥及高纖維蛋白原血癥的聯(lián)合影響，血漿粘稠度多增加。總的來說：血凝中凝聚及凝集的各種因子增強(qiáng)，而抗凝集及纖溶作用的機(jī)制受損。當(dāng)血管內(nèi)皮受損或血液淤積時，加上上述因素，腎病綜合征患者易于產(chǎn)生自發(fā)性血栓形成。

⒍水腫的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度一般來說與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)由于血漿白蛋白的減低，使血漿膠體滲透壓大大下降，因而引起水分和小分子的可擴(kuò)散溶質(zhì)由血漿轉(zhuǎn)入組織間隙，則血漿容量減少，促使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加，又激發(fā)抗利尿激素分泌增多，排鈉因子受抑，致使水和鈉潴留，水腫進(jìn)一步加劇。腎病綜合征的水腫雖與血漿白蛋白過低有比例關(guān)系，但決定因素還是腎臟對水和鹽的排泄率。腎病綜合征的鈉滯留主要是由于心鈉素對腎小管作用的障礙造成腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡的障礙。（圖11-1）。