傳染病學(xué)/瘧疾的發(fā)病原理與病理改變

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傳染病學(xué)

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瘧疾是由瘧原蟲引起的疾病。由于被寄生的肝細(xì)胞周圍沒有明顯炎癥反應(yīng)，推測(cè)紅外期不引起宿主臨床癥狀。從瘧疾癥狀發(fā)作與瘧原蟲紅內(nèi)期成熟時(shí)間一致情況看，認(rèn)為系瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)攝噬血紅蛋白產(chǎn)生代謝產(chǎn)物及瘧色素，當(dāng)裂殖體成熟后脹破紅細(xì)胞，隨同裂殖子一起進(jìn)入血流，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱及其他有關(guān)癥狀。不同種的原蟲裂體增殖時(shí)間不一致，因而臨床發(fā)作周期也不一致，一般間日瘧和卵形瘧為隔日一次，三日瘧隔兩天一次，惡性瘧由于原蟲發(fā)育不整齊，遂使發(fā)作不規(guī)律，且惡性瘧原蟲的紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增多在內(nèi)臟微血管內(nèi)進(jìn)行，易致內(nèi)臟損害。

瘧疾的發(fā)作還與原蟲的數(shù)量有關(guān)，導(dǎo)致發(fā)熱所需每立方毫米血內(nèi)最低原蟲數(shù)目，稱為發(fā)熱閾值。間日瘧為10～500；惡性瘧為500～1300；三日瘧140。變化幅度與個(gè)體的耐受力與免疫力有關(guān)。

新近研究認(rèn)為子孢子侵入肝細(xì)胞是子孢子內(nèi)的分泌物起動(dòng)，并與肝細(xì)胞膜的位點(diǎn)特異粘附主動(dòng)入侵的過程。裂殖子鉆入紅細(xì)胞也是特異受體介導(dǎo)下完成。機(jī)體為清除瘧原蟲，體液和細(xì)胞免疫均參于其過程。尤其是巨噬細(xì)胞在瘧原蟲誘導(dǎo)下產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF），TNF增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性，使吞噬瘧原蟲，吞噬過程中又促進(jìn)釋放活性氧，活性氧再殺滅瘧原蟲。另一方面TNF及活性氧又引起機(jī)體組織器官的損傷和典型的臨床癥狀。

兇險(xiǎn)型瘧疾的發(fā)病原理過去提出的栓塞說；炎癥說；DIC說均屬推測(cè)。近年來的深入研究認(rèn)為系寄生瘧原蟲的RBC與宿主、內(nèi)臟血管內(nèi)皮細(xì)胞特異粘附導(dǎo)致微血管床阻塞、組織缺氧，以及免疫活性細(xì)胞釋放的TNF等細(xì)胞活素、活性氧共同作用，造成組織器官嚴(yán)重的病理損害。

病理變化瘧疾的病理變化主要由單核巨噬細(xì)胞增生所致。在脾內(nèi)大量吞噬細(xì)胞吞噬含原蟲的紅細(xì)胞、及被原蟲破壞的紅細(xì)胞碎片與瘧色素，因而患者脾腫大，腫大的脾臟質(zhì)硬、包膜厚；切面充血，馬氏小體不明顯。顯微鏡下可見大量含瘧原蟲的紅細(xì)胞及瘧色素；反復(fù)發(fā)作者網(wǎng)狀組織纖維化，因而病愈后脾腫不能縮小。肝臟輕度腫大，肝細(xì)胞混濁腫脹與變性，小葉中心區(qū)尤甚。Kupffer細(xì)胞大量增生，內(nèi)含瘧原蟲及瘧色素。高瘧區(qū)患者有脾臟巨大，血清IgM及瘧疾抗體升高，但其瘧原蟲數(shù)不多，抗瘧治療有效，稱此為熱帶巨脾綜合癥(Tropical splenomegaly syndrome)。可能是與遺傳有關(guān)的異常免疫反應(yīng)。

貧血瘧原蟲破壞紅細(xì)胞因蟲種差異及瘧原蟲侵犯紅細(xì)胞的類型不一而不同。惡性瘧原蟲繁殖迅速，且侵犯不同年齡的紅細(xì)胞，所以短期內(nèi)即有10%的紅細(xì)胞破壞。因而貧血發(fā)生早而顯著。間日瘧常侵犯網(wǎng)織紅細(xì)胞，受染紅細(xì)胞不超過2%，故貧血較輕。三日瘧原蟲侵犯衰老的紅細(xì)胞，破壞不超過1%，貧血常不顯著。事實(shí)上紅細(xì)胞破壞的數(shù)量往往幾倍于受染紅細(xì)胞數(shù)，這可能是瘧原蟲的抗原成份沾染了正常紅細(xì)胞，而導(dǎo)致機(jī)體免疫識(shí)別有關(guān)。惡性瘧疾時(shí)紅細(xì)胞大量破壞，發(fā)生DIC，可出現(xiàn)溶血性黃疸。

兇險(xiǎn)發(fā)作可致腦組織充血、水腫；大腦白質(zhì)內(nèi)散在出血點(diǎn)、充血；軟腦膜顯著充血水腫，重者溝回變淺。顯微鏡下毛細(xì)血管充血，內(nèi)含大量染瘧原蟲的紅細(xì)胞及不含蟲而聚集的紅細(xì)胞。還可見環(huán)形出血灶、Durcl肉芽腫、局灶性脫鞘和退行性病變。

其它器官如：骨髓、腎、胃腸、肺、心、腎上腺等亦有不同程度的吞噬細(xì)胞增生，并可見吞噬有含瘧原蟲的紅細(xì)胞和瘧色素，毛細(xì)血管內(nèi)有含瘧原蟲的紅細(xì)胞，甚者微血管阻塞，內(nèi)皮脫落、變性壞死等。