貓抓病
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貓抓病，最早由Parinaud于1889年首次報，是由漢塞巴爾通體引起的一種感染，它是一種多形性的革蘭氏陰性小桿菌，通過顯微鏡可觀察到細菌。患者發(fā)病時，可出現(xiàn)淋巴結腫大及發(fā)熱癥狀，貓抓病在全球每年都有流行，發(fā)病人數(shù)超過4萬例，以青少年和兒童居多，男女無差別，溫暖季節(jié)較寒冷季節(jié)多見。
目錄 |
疾病概述
名稱：貓抓病(CSD)
疾病分類：感染科
病因驗證：2周內(nèi)有無被貓、犬抓傷或舔咬。
主要由家貓抓人或咬人引起的急性傳染病。該病為良性、自限性疾病，多數(shù)病人均在2、3個月內(nèi)自愈。1950年首次報告。
病原尚不清楚。有人在皮膚抓傷處及腫大的淋巴結中發(fā)現(xiàn)有革蘭氏陰性的短小桿菌，可用特殊培養(yǎng)基分離，可能為本病的病原。亦有人認為病原是一種病毒，但應用雞胚、組織培養(yǎng)和動物接種均未能分離出病毒。也有人認為病原是衣原體。約90％病人是通過家貓抓、咬或舔后而患病。少數(shù)病人亦可被狗抓、咬而得病。該病多發(fā)生于秋、冬季。病后有持久免疫力，再次感染者罕見。
貓抓病的潛伏期一般為2～6星期。抓傷或咬傷處皮膚有炎癥、疼痛，并可化膿；局部淋巴結腫大、壓痛，少數(shù)病人淋巴結化膿，并可破潰形成竇道；亦可有全身淋巴結輕度腫大和脾腫大；約1／3病人可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38～41℃，伴有頭痛、全身不適等；少數(shù)病人于病后 3～10天出現(xiàn)充血性斑丘疹、結節(jié)性或多形性紅斑；部分病人有結膜炎和結膜肉芽腫 ，伴有耳前淋巴結腫大，稱為帕里諾氏眼-淋巴結綜合癥 ；病人也可發(fā)生腦炎、腦膜炎 、脊髓炎 、多發(fā)性神經(jīng)炎、血小板減少性紫癜、骨髓炎等；末梢血白細胞總數(shù)及中性粒細胞輕度增高，血沉增快。
在美國，貓抓病的年發(fā)病率約為9.3/10萬，其中80%為兒童發(fā)病，90%的患者有接觸貓的病史，秋冬季節(jié)多發(fā)，男性多于女性。該病潛伏期一般10-30天，少數(shù)的可以幾個月乃至一兩年。人被貓輕微抓傷后3至10天后，病人在抓傷處出現(xiàn)皮損。
診斷依據(jù)：有被貓抓傷或咬傷史；抓傷處皮膚發(fā)炎和化膿，局部淋巴結腫大和發(fā)熱等典型臨床表現(xiàn) ；漢格-羅斯皮膚試驗陽性；淋巴結活體檢查，出現(xiàn)網(wǎng)狀細胞增生和壞死性肉芽腫病變，即可診斷該病。
尚無特效治療，以對癥治療為主，可用退熱鎮(zhèn)痛藥退熱及止痛；淋巴結化膿時可穿刺抽膿，以減輕發(fā)熱及全身中毒癥狀；不宜切開引流，以免形成瘺管；有繼發(fā)感染時可用抗生素。預防該病應避免被貓抓傷及咬傷，若發(fā)生抓、咬傷時，可局部涂抹碘酒及酒精。
病原學
貓抓病最早于1889年首次報道，1913年，Verhoeff從貓抓病患者的結膜切片中發(fā)現(xiàn)一種絲樣微生物，當時認為其病原體為立克次體。1983年Wear等從貓抓病患者的病變淋巴結、皮膚組織或結膜組織中分離到病原體，并命名為羅卡利馬體(Rochalimaea)，后又重新命名為巴爾通體，其儲存宿主是貓。迄今發(fā)現(xiàn)導致貓
抓病的巴爾通體有2種亞型，即B. henselae和B. quintana。它是一類革蘭陰性、氧化酶陰性、營養(yǎng)條件要求苛刻的需氧桿菌。鏡下觀察可看到一群微小的、彎曲狀的革蘭陰性棒狀小體。巴爾通體可在37℃含5％CO2的血培養(yǎng)基(如含5％羊血的胰酶大豆瓊脂、巧克力瓊脂、腦心浸液瓊脂等)上生長，也可在含小牛血清的肉湯及組織中培養(yǎng)。巴爾通體在血瓊脂培養(yǎng)基上生長緩慢，一般培養(yǎng)12～14天才能看到典型的菌落生長，有時需45天。菌落呈灰白色圓形突起，邊沿光滑或粗糙，接種環(huán)刮起后可見圓形小坑，是巴爾通體菌落向培養(yǎng)基中下陷生長的現(xiàn)象。在傳代培養(yǎng)階段，通常只需3～5天就長出克隆菌落。適合分離巴爾通體的標本有血液、淋巴組織、吸出物、皮膚及其他器官的活檢標本。對于無其他臨床癥狀的CSD病人來說，淋巴標本要優(yōu)于血液標本。對于反復發(fā)燒、心內(nèi)膜炎、桿菌性血管瘤(BacillaryAngiomatosis，BA)，肝紫癜(Peliosishepatitis，PH)及其他系統(tǒng)損傷的病人來說，血培養(yǎng)的效果較好。對于血液和淋巴標本來說，細胞培養(yǎng)也證明是有價值的方法。
流行性病學
傳染源 主要是帶菌的貓(通常在1歲以下)。病原體存在于貓的口咽部，貓受染后可形成菌血癥，并可通過貓身上的跳蚤在貓群中傳播，故貓的帶菌率相當高，有報道寵物貓的感染率達40%。
傳播途徑 人通常是在被貓抓傷、咬傷或與貓密切接觸后而感染。
易感人群 養(yǎng)寵物者以青少年和兒童居多。
癥狀體征
1.癥狀
注意貓(犬)抓傷處有無微痛、發(fā)紅、起皰；有無發(fā)熱和周身不適，肌肉、關節(jié)酸痛；有無嗜睡、抽搐、昏迷及其他神經(jīng)癥狀；頸部、腋下、頜下等處有無包塊。
2.體檢
注意貓(犬)抓處有無紅斑樣硬性丘疹或水皰或膿皰；有無局部及遠處淺表淋巴結腫大、疼痛、壓痛、化膿；有無脾臟腫大。注意有無神經(jīng)功能障礙。
臨床表現(xiàn)
全身表現(xiàn)
典型原發(fā)損傷為一紅斑性,有痂丘疹(少見膿性)，直徑2至6mm。2周內(nèi)產(chǎn)生局部淋巴腺病，常為單側性，為抓傷側(影響腋窩、上滑車、下頜下、頸或腹股溝淋巴結)。淋巴結起初結實而柔軟，后來變得有波動感，可有液體流出并形成瘺管。患者發(fā)熱、乏力、頭痛、厭食的癥狀與淋巴腺病可同時出現(xiàn)。
眼部病變
Leber視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎 Leber于1916年首先描述這類眼部病變，表現(xiàn)為視力下降、視盤水腫和黃斑部星芒狀滲出，并將其命名為視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。Dreyer1984年報告27例此類患者，并命名為Leber特發(fā)性星芒狀(idiopathicstellate)視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，現(xiàn)已證明其病因多為巴爾通體感染。因此，Kerkhoff等又將眼部貓抓病命名為擬眼巴爾通體病(presumedocularbartonellosis)。貓抓病的最常見、最典型的眼部表現(xiàn)為視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，常出現(xiàn)于全身感染癥狀后1～2周，眼底表現(xiàn)為視盤及視盤周圍水腫，并伴有黃斑部水腫及星芒狀滲出。有時可出現(xiàn)局灶性或多灶性灰白色視網(wǎng)膜病灶。視野檢查可出現(xiàn)生理盲點擴大、中心或傍中心暗點。瞳孔檢查可出現(xiàn)相對性瞳孔傳入缺陷。經(jīng)過一段治療后，多數(shù)患者可恢復大部分視力，少數(shù)患者遺留有視盤灰白色和黃斑部星芒狀滲出，并有不同程度的視功能損害。有時患者表現(xiàn)為單純的視盤炎或不伴有視力下降的視盤水腫。Fish等報告1例視盤周圍血管瘤病(peripapilliaryangiomatosis)病人，眼底表現(xiàn)為視盤水腫、視盤周圍小血管紆曲擴張、乳頭黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性脫離、視網(wǎng)膜有散在出血和浸潤性病灶。經(jīng)抗生素治療后視網(wǎng)膜下漿液吸收，部分視力恢復。當中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)病變時，可出現(xiàn)一些眼部癥狀，如眼肌麻痹、動眼神經(jīng)麻痹、視盤水腫或視野缺損等。
Parinaud眼腺綜合征 主要表現(xiàn)為單側濾泡性結膜炎、同側耳前或頜下淋巴結腫大和低熱三聯(lián)癥。主要癥狀有結膜紅腫、充血和有分泌物。此綜合征可由多種致病微生物感染引起，其中貓抓病是最常見的病因。
葡萄膜炎 Soheilian等報告1例中間部葡萄膜炎患者，眼部表現(xiàn)為眼底中周邊部的視網(wǎng)膜血管周圍滲出并蔓延至睫狀體扁平部、玻璃體出現(xiàn)細胞，視盤和黃斑部均無異常。Rothova等測定138例各種葡萄膜炎患者血清，結果9例陽性，其中8例為全葡萄膜炎。
視網(wǎng)膜病變 主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎性病變，眼底表現(xiàn)為單灶多灶性視網(wǎng)膜血管炎癥，可伴發(fā)或不伴發(fā)于視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎癥。還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜下灰白色的限局性浸潤性病灶，伴有散在性點狀出血。其他少見表現(xiàn)還有視網(wǎng)膜結節(jié)、漿液性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜分支動脈(或靜脈)阻塞等。
黃斑部漿液性脫離 Zacchei等報告1例黃斑部漿液性脫離患者，并不伴有視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，提示當患者有接觸貓的病史或出現(xiàn)貓抓病的全身癥狀時，黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的漿液性脫離有可能。
其他癥狀
歸因于貓抓還有部分病人出現(xiàn)一些不常見的癥狀：如眼腺綜合征(結膜炎伴可觸及的耳前淋巴結)、神經(jīng)癥狀(腦病變、急性發(fā)作、神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、髓炎、下身麻痹、腦動脈炎及肝、脾肉芽腫病。其他少見癥狀包括紅斑性結節(jié)、骨髓溶解損傷和血小板減少性紫癜。
診斷檢查
1.檢驗
血白細胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)；淋巴結穿刺或活檢，作細菌培養(yǎng)、涂片染色鏡檢；或制超薄切片后染色鏡檢，觀察有無革蘭陰性小桿菌，呈分散、短鏈或簇狀分布。
2.貓抓病菌全抗原皮內(nèi)試驗
連續(xù)兩次(間隔1周)是否出現(xiàn)遲發(fā)型過敏反應。
治療方案
1.一般治療 有發(fā)熱者應臥床休息，補充營養(yǎng)和水分。有急性腦病表現(xiàn)者按神經(jīng)科有關常規(guī)處理。
2.抗菌治療 選用阿米卡星或慶大霉素或妥布霉素等抗菌藥物，靜脈或肌內(nèi)注射，療程5~7d。
4.護理：(1)按一般內(nèi)科護理常規(guī)，患者不必隔離。(2)高熱或淋巴結腫痛較重者應臥床休息，減少活動，補充高熱量，易消化流食或半流食飲食，多飲水。(3)抓傷處保持清潔干燥。
預后
本病屬良性自限性疾病，在2～3個月可自行緩解，絕大多數(shù)患者預后良好，免疫功能正常者患貓抓病未見有死亡的報告，但免疫功能障礙者(例如艾滋病)患播散性貓抓病有個別死亡的報告。文獻資料中復發(fā)性貓抓病極為罕見。
安全提示
1、要特別注意寵物衛(wèi)生。不要和寵物過分親密接觸，尤其在春季等動物發(fā)情季節(jié)，要特別注意與流浪貓狗保持距離。
2、需避免被動物咬、抓傷，尤其在春季動物發(fā)情時，盡量少刺激動物，以免造成不必要的傷害，萬一不幸被咬、抓傷后，可局部涂抹碘酒及酒精，并及時上醫(yī)院注射狂犬疫苗。
3、年輕的父母要教育孩子不要玩貓、狗等寵物。
4、有幼兒的家庭最好不要養(yǎng)寵物，以免孩子染上貓抓病及體癬等寵物病。
相關資料
貓抓病是一種人畜共患的感染病，80%與貓抓、咬傷有關，狗、兔、猴抓咬傷也可引起貓抓病。隨著養(yǎng)貓及流浪貓的增多，貓抓病患者也呈上升趨勢，全球每年貓爪病發(fā)病人數(shù)近萬例。該病潛伏期一般為10天－30天，少數(shù)的可以幾個月乃至1年-2年。發(fā)病時，可出現(xiàn)淋巴結腫大及發(fā)熱等癥狀。貓抓病可防可治，不必驚慌。有被貓咬抓傷病史的，結合實驗室檢測就可確診該病。該病一旦確診并對癥治療，一般愈后良好。據(jù)介紹，浙江省人民醫(yī)院近年來共收治4例貓抓病患者，治療后患者均得到徹底康復。專家同時警告說，免疫功能低下者可能發(fā)生嚴重的全身病癥，如心、腦等并發(fā)癥，極個別會導致死亡。他引援相關資料說，約有10%的寵物貓及33%的流浪貓血液中攜帶此病病菌，并在貓之間通過跳蚤傳播。建議慢性病患者與免疫力低下者最好不要養(yǎng)寵物。同時，需避免被動物咬、抓傷，尤其在春季動物發(fā)情時，盡量少刺激動物，以免造成不必要的傷害。萬一不幸被咬、抓傷后，應及時上醫(yī)院注射狂犬疫苗。
實驗室研究進展
1、PCR檢測核酸擴增技術的應用，尤其是廣譜PCR技術和基因測序已
經(jīng)成功用于檢測和確診巴爾通體感染。為評估PCR方法的檢測效能，SophieW等用特異性引物對46名臨床確診的CSD病人進行htrA基因的PCR擴增，結果45份擴增出414bp的陽性片斷，靈敏度高達98%，特異度100%(41/41)。而Hansmann用同樣的引物對臨床CSD病人的淋巴標本進行PCR檢測，靈敏度僅76%。通過對漢賽巴爾通體16SrRNA編碼基因進行分析，可區(qū)分出2種不同的基因型即Houston-1和Marseille型，同時也代表了人類分離株的2種不同的血清型(HoustonⅠ；MarseilleⅡ型)。另外，檸檬酸合成酶基因(gltA)、16S核糖體DNA(rDNA)、DNA指紋印跡分析如重復序列聚合酶聯(lián)反應(REP-PCR)和腸桿菌基因間重復序列PCR(ERIC-PCR)等也可用于區(qū)分漢塞巴爾通體的2種基因型。Hsp60基因groEL和rpoB的序列變異可在種水平上區(qū)分出漢塞巴爾通體及其2種不同的基因型。Zeaiter等分別用起源于基因間隔區(qū)(ITS)、groEL及pap31序列的3對特異性引物對臨床確診的CSD病人的淋巴活檢標本進行PCR檢測，擴增出3種特異性基因片斷，證明ITS引物種屬水平上檢測巴爾通體，groEL引物則可區(qū)分出2種不同的漢賽巴爾通體即Houston-1和Marseille型，而pap31引物則能更詳細的區(qū)分出4種不同漢賽巴爾通體亞型即Marseille、CAL-1、Houston-1和1種新的變異性ZF-1。但PCR方法尚存在很大缺陷，如PCR引物結合缺乏特異性，實驗室污染等。
2、血清學方法分離巴爾通體通常既耗時又不易成功，PCR在檢測臨床樣品時可作為一種快速特異的病原檢測方法，但需要適當?shù)膶嶒炘O備和器材。對于許多臨床實驗室來說，確診臨床可疑CSD最實用的診斷方法是血清學檢測。
（1）免疫熒光抗體檢測（IFA）漢賽巴爾通體作為CSD的主要致病菌，主要是依靠IFA的血清學方法進行檢測。漢賽巴爾通體易于自動黏附，這種細菌成簇的現(xiàn)象會阻礙產(chǎn)生分散的全菌抗原，血清學檢測的靈敏度因不同實驗室而異，從100%到30%以下不等，在預測IFA診斷效能的早期報道中，用漢賽巴爾通體IgG≥1∶64的滴度檢測CSD，靈敏度為84%（38/45），特異度為96%（108/112）。另一項研究表明，對于臨床診斷的CSD病例，88％的漢賽巴爾通體IgG≥1∶64，而世界各地的健康人群調(diào)查，漢賽巴爾通體抗體陽性率在36%～11%不等。2003年Rolain等用PCR確診的200名CSD病人血清進行IFA方法的評估，結果發(fā)現(xiàn)，其靈敏度86.8%，特異度74.1%，陽性預測值 79.6% 。Michael等用商業(yè)化的巴爾通體IgG抗原片（MRL）檢測城市和農(nóng)村人群貓抓病血清標本，靈敏度和特異度分別為84.6%和93.4%。Bergmans等認為，用IFA方法進行檢測時，漢賽巴爾通體與Vero細胞混合培養(yǎng)幾天要比混合培養(yǎng)幾小時的靈敏度要高。IFA主要用來檢測抗BhenselaeIgG抗體，對抗IgM的檢測不理想。另外，來自觀察者的變異也影響結果的判斷，IFA也不適合自動化操作和大規(guī)模樣本檢測。另外，當用細菌全細胞作為抗原時，則存在特異性抗原的血清學交叉反應，尤其是與五日熱巴爾通體之間的交叉反應。
（2）酶免疫學實驗（EIA） 目前，用于巴爾通體酶免疫試驗多是用滅活的細菌全抗原和提取的外膜蛋白抗原。常規(guī)的外膜蛋白的制備方法是將巴爾通體菌株接種在含5％的血瓊脂培養(yǎng)基上，在37℃，5％CO2環(huán)境中培養(yǎng)1周左右，收集菌落用緩沖液懸浮、洗滌并離心，56℃30min滅活后，用超聲波粉碎機粉碎并離心除去較大的細胞碎片和細胞器等，對上清液進行約100000g超速離心1h，取沉淀懸浮于緩沖液中，離心重復3次。最后，取沉淀懸浮于蒸餾水中即可。用外膜蛋白包被高吸附ELISA板，進行酶聯(lián)免疫抗體的測定是國外實驗室較常用的方法。Patnaik等用EIA方法檢測確診的CSD病人，其中94％的血清抗?jié)h賽巴爾通體IgG陽性，10％的對照陽性，僅2％的健康獻血者中抗?jié)h賽巴爾通體IgG陽性。
貓抓病
（3）血清學檢測影響因素幾個因素可能會影響血清學檢測的靈敏度。首先，靈敏度根據(jù)疾病的定義不同而改變。CSD曾被定義為局限性淋巴管炎伴特征性組織病理學變化（肉芽腫），有貓接觸史和貓抓的皮膚損傷點，皮膚抗 原檢測陽性，并排出其他原因造成的淋巴管炎。
近年來，這些限制性的診斷方法已很少使用，皮膚的抗原檢測由于其潛在的健康隱患已逐漸被淘汰，淋巴活檢也很少使用。然而，很多抗?jié)h賽巴爾通體抗體水平較高的病人卻沒有明顯的貓接觸史，許多病人也沒有明顯的CSD特征，用上述限制性的定義可能會高估血清學檢測的靈敏度。另外，臨界值的高低也可影響到血清學靈敏度，Zangwill等報道的靈敏度和特異度分別為84％和90％，若臨界值定在1∶512，特異度可高達99％，而靈敏度則下降到64％。巴爾通體菌株在血瓊脂培養(yǎng)上進行傳代培養(yǎng)，即使是有限的幾代，與從貓血中新鮮分離的菌株相比，也能導致菌株毒力的減弱，從而產(chǎn)生較低的抗體反應。另外，抗原的制備對結果的影響也很大，同細胞培養(yǎng)菌株相比，用瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)的菌株制備的抗原其A值偏低。另外，抗原變異也可導致較弱的抗原抗體反應。
血清學方法尤其是IFA,已經(jīng)是臨床及實驗室診斷貓抓病最廣泛和實用的方法，但血清學方法不能區(qū)分出漢賽和五日熱巴爾通體的感染。Sander等報道的貓抓病人中，兩者之間的交叉反應高達95%以上。漢賽巴爾通體與Coxiellaburnetii和Chlamydiapsittaci之間也存在較強的交叉反應。在進行免疫學檢測之前，對可能造成交叉反應的抗原進行血清吸收試驗，可提高檢測效果。
另外，用當?shù)氐姆蛛x株或混合株作為抗原用EIA和IFA檢測可提高血清學診斷CSD的效果。聚丙烯酰胺凝膠電泳（SDS-PAGE）和免疫印跡分析（westernblotting）也是實驗室常用的診斷貓抓病的輔助方法，通過不同的SDS-PAGE蛋白電泳圖分析，可區(qū)分出不同巴爾通體種屬，用無日熱巴爾通體、漢賽巴爾通體、桿菌性巴爾通體（Bbacilliformis）及伊麗莎白巴爾通體（Belizabethae）的抗血清做Westernblotting實驗，也能區(qū)分出不同的巴爾通體種屬和亞種。一些實驗室也用斑點雜交試驗和細胞脂肪酸分析進行貓抓病及巴爾通體感染的輔助檢測。
參考
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