呼吸病學/肺部真菌感染

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真菌與細菌不同，前者可像哺乳動物細胞，有細胞核、核膜和染色體，而細菌只有單個染色體，并無真正的細胞核和核膜。真菌可有性或無性繁殖，各種孢子具有其分類學特征。真菌存在于自然界可為一種形狀，而在受染宿主內則形態可以異樣。放線菌介卡菌抗酸染色像結核菌，而且無細胞結構，對抗真菌藥物不敏感，而對噬菌體和抗細胞藥物敏感，又像細胞。

有些真菌感染具有地方性差異。種族和內分泌因素也可能有一定影響。健康人體對真菌具有較強的抵抗力，在下列條件真菌可進入肺部，并引起肺部真菌感染。真菌多在土壤生長，孢子飛揚空氣中，可吸入肺部（外源性），例如曲菌、奴卡菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。有些真菌為口腔寄生菌，當機體免疫力下降（如糖尿病）可引起肺部感染，例如念珠菌為口腔、皮膚、腸道和陰道的寄生菌；放線菌為口腔齲齒寄生菌。體內其他部位真菌感染還可經淋巴或血液循環到肺部，例如頸部、膈下病灶中的放線菌，這些都是繼發性肺部真菌病。靜脈高營養療法的中央靜脈插管如保留時間長，高濃度葡萄糖雖不適合細菌生長，但白色念珠菌能生長，可引起念珠菌敗血癥。

近年來由于抗生素、激素、細胞毒性藥物和免疫抑制劑的廣泛應用，肺真菌感染病例有逐漸增多趨勢。病理改變可有過敏、化膿性炎癥反應或形成慢性肉芽腫。X線表現多種多樣，無特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或稱慢性小結節，乃至腫塊狀陰影。診斷主要依靠培養結果的真菌形態學辨認。血清學試驗、抗原皮試只供參考。目前尚無很理想的藥物，兩性霉素B對多數肺部真菌仍為有效藥物，但由于其副反應較多，使其應用受到限制。其他藥物尚有氟胞嘧啶、米康唑、酮康唑、制霉素等也可選用。臨床所見真菌肺炎常繼發于大量廣譜抗生素、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑等的應用，也可因體內留置導管而誘發。因此，醫務人員應注意預防，這比治療更為重要。本節重點闡述臨床較常見的肺念珠菌病和肺曲菌病。

【肺念珠菌病】

肺念珠菌病（candidiasis或moniliasis）是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起，臨床上有二種類型，也是病程發展中的兩個階段。

一、支氣管炎型

有類似慢性支氣管炎癥狀，咳嗽，咳粘液性痰，有時呈乳白色，多不發熱。X線顯示兩肺中下野紋理增粗。

二、肺炎型

類似急性肺炎、發熱、畏寒，咳白色粘液痰，有腥臭味，亦可呈膠凍狀，有時咯血、氣急。X線顯示支氣管肺炎樣陰影，兩肺中下野有彌漫點狀或小片狀陰影，亦可呈大片肺炎陰影，時有變化起伏，還可有多發性膿腫。少數病例可并發滲出性胸膜炎。

健康人痰中約有10％－20％可以查見念珠菌。診斷肺念珠菌病，要求連續3次以上痰培養有白色念珠菌生長，涂片可以查見菌絲，或經動物接種證明有致病力。在念珠菌敗血癥時，血、尿和胸脊液培養可陽性。

為了排除寄生于咽喉部的念珠菌污染，留痰標本時應先用3％雙氧水含漱數次，不用頭一兩口痰，而取以后痰標本，新鮮送作培養。亦可取支氣管鏡或氣管吸出液送檢。要注意勿使痰液在室溫存放太久，否則亦會有菌絲體生長。

輕癥患者在停止誘發本病原因（如廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和體內放置的導管）后，常能自行好轉。重癥則需用兩性霉素B治療，先每日mg/kg溶于5％葡萄糖水中緩慢避光靜滴，每日增加5mg，至每日－40mg（不超過50mg），維持治療1－3個月，總劑量1－2g。滴流中加用肝素有助于防止血栓性靜脈炎。藥物副反應有腎、肝功能損害，心律不齊，心痛，消化道不適及寒顫、發熱等，應注意觀察。亦可加用氟胞嘧啶，每日口服50mg/kg，1－3個月。副反應有胃腸道不適，藥物熱，骨髓受抑制和肝功能損害，單用時白色念珠菌容易產生耐藥性。氟康唑每日頓服50mg，必要時可增至每日-200mg，亦可先靜脈滴注，病情穩定后改為口服。酮康唑每日口服0.2-0.4g，偶有肝功能減損，較長期服用者應定期檢查肝功能。咪康唑亦具廣譜抗菌作用，每日-1200mg分－3次溶于5％葡萄糖液250ml于1－2小時滴完。療程2-6周或更長。

【肺曲菌病】

肺曲菌病（pulmonary aspergillosis）主要由煙曲菌（aspergillus fumigatus）引起。該菌寄生在上呼吸道，只有在慢性病患者機體免疫力降低時才能致病。

空氣中到處有曲菌孢子，在秋冬和陰雨季節，當儲藏的谷草發熱霉爛時更多。吸入曲菌孢子不一定致病，大量吸入才能引起急性氣管-支氣管炎或肺炎。本病常繼發于肺部已有疾病，如支氣管囊腫、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫等。

曲菌的內毒素使組織壞死，病灶為浸潤性、實變、支氣管周圍炎或粟粒狀彌慢性病變。臨床上有四種類型。

一、支氣管-肺炎型

曲菌菌絲在支氣管粘膜上生長，但不侵入管壁。粘膜炎癥輕微，有咳嗽、咳痰（痰可呈棕黃色）、低熱等。如侵蝕肺組織，則可引起局限性的曲菌肉芽腫或肺炎、肺膿腫。

二、變態反應性曲菌病

對曲菌過敏者吸入大量孢子后，阻塞小支氣管，引起短暫性肺不張，也可引起遠端肺部出現反復游走性浸潤。患者畏寒、發熱、乏力、有刺激性咳嗽，咳棕黃色膿痰，有時帶血。痰中有大量嗜酸粒細胞和曲菌絲。煙曲菌培養陽性。患者有顯著哮喘，周圍血嗜酸粒細胞增多。

三、曲菌球

曲菌寄生在肺部慢性疾病所伴有的空腔內（如肺囊腫、支氣管擴張、肺結核空洞中）繁殖、儲積，與纖維蛋白和粘膜細胞凝聚形成曲菌球，在X線下可見在原有的慢性空洞內有一團球影，隨體位改變而在空腔內移動。曲菌球不侵犯組織，不引起病人全身癥狀，只有刺激性咳嗽，有時可反復咯血。由于曲菌球與支氣管多不連通，故痰不多，痰中亦常無曲菌發現。

四、繼發性肺曲菌病

重病患者（如白血病、淋巴瘤）的終末階段，以及使用廣譜抗生素、免疫抑制藥物或各種原因導致機體免疫力低下者，肺部所伴曲菌感染是局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝固性壞死，伴壞死性血管炎、血栓和菌栓，甚至播及胸膜、腦膜、肝、脾等全身臟器，預后很差。

診斷肺曲菌病除職業史、臨床表現和X線檢查外，確診有賴于培養和組織學檢查。多次痰涂片或經纖支鏡刷檢取樣，可以見到菌絲和直徑約2-3um的圓形棕色或暗綠色孢子，頂端膨大如菊花狀。培養出現灰綠色芽生菌落，鏡檢證實有分孢子和成鏈的孢子。變態反應型者痰內還可見大量嗜酸性粒細胞。用曲菌浸出液作抗原皮試，變態反應型病人有速發型反應，提示有IgE抗體存在。血清沉淀試驗（存在IgE抗體，Ⅲ型變態反應）或瓊脂擴散試驗對本病診斷亦有幫助。

治療化膿性肺炎和血播性曲菌病亦采用兩性霉素B，也可采用氟胞嘧啶或羥芪巴脒（hydroxystilbamidin）。變態反應型曲菌病可加用糖皮質激素、支氣管解痙劑。曲菌球病灶局限且反復大量咯血者可行手術切除，因抗真菌藥物效果不佳。