四肢血管損傷
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【概述】
在戰(zhàn)時(shí)，四肢主要動(dòng)脈損傷約占全部傷員的1～3％，平時(shí)也常有發(fā)生。動(dòng)脈損傷后，能立即發(fā)出大出血而危及生命，特別是較大的動(dòng)脈，如股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等，即使出血停止，也可因肢體遠(yuǎn)側(cè)供血不足而發(fā)生壞死或功能障礙。第一、二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，對(duì)四肢血管傷多采用結(jié)扎為主的方法處理，截肢率高達(dá)49％。近四十年來(lái)，對(duì)四肢血管傷多采用修復(fù)法，使截肢率降為0～13.5％。在四肢主要血管損傷的同時(shí)，其附近組織，如骨、關(guān)節(jié)、肌肉和神經(jīng)等常同時(shí)受傷。但重要血管傷應(yīng)首先處理。四肢血管損傷，有動(dòng)脈和靜脈之分，多數(shù)火器傷是二者同時(shí)受傷。其中動(dòng)脈損傷常為主要矛盾，應(yīng)該修復(fù)，但在有廣泛的軟組織損傷時(shí)，還必須修復(fù)好靜脈。
【診斷】
四肢主要血管徑路的火器傷、切割傷、骨折、脫位及挫傷等，均應(yīng)警惕血管傷的可能性。高速子彈或彈片傷如傷道鄰近主要血管，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)探查血管，有時(shí)子彈雖未穿過(guò)血管，但沖擊波可造成血管嚴(yán)重挫傷，導(dǎo)致栓塞或破裂。
【治療措施】
四肢血管損傷的治療目的，首先是通過(guò)及時(shí)止血，糾正休克，挽救傷員的生命；同時(shí)力爭(zhēng)恢復(fù)肢體血循環(huán)，完善處理好血管傷及其合并傷，以保全肢體，減少殘疾。
一、急救止血
四肢血管傷大多可用加壓包扎止血。對(duì)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和肱動(dòng)脈引起的大出血，不能用加壓包扎止血時(shí)，應(yīng)立即使用止血帶。但應(yīng)注意正確使用止血帶，掌握好止血帶使用的適應(yīng)證、上止血帶的部位、時(shí)間和松緊度。若止血帶使用不當(dāng)，可帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，以致肢體壞死、腎功能衰竭，甚至死亡。對(duì)無(wú)修復(fù)血管條件而需長(zhǎng)途后送者，可先作初步清創(chuàng)、結(jié)扎血管斷端，縫合皮膚，不上止血帶，迅速后送到有修復(fù)血管條件的醫(yī)院處理。這樣可減少感染機(jī)會(huì)，防止出血和長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶的不良后果。
二、血管傷的清創(chuàng)術(shù)
及時(shí)完善的清創(chuàng)術(shù)，是預(yù)防感染和成功地修復(fù)組織的基礎(chǔ)。應(yīng)爭(zhēng)取6～8小時(shí)內(nèi)盡快地做好清創(chuàng)術(shù)，去除污染、異物、失活及壞死組織，以防感染。如清創(chuàng)不徹底，即使血管修復(fù)完善，亦可因傷口感染或組織壞死，使血管外露、感染、出血而導(dǎo)致失敗。對(duì)損傷的血管斷端，如為火器傷，因?qū)嶋H損傷比肉眼所見(jiàn)范圍大，應(yīng)在肉眼觀察到損傷部位以外，再切除3毫米，以防修復(fù)后因清創(chuàng)不徹底造成血栓形成。
三、血管損傷的修復(fù)
四肢動(dòng)脈損傷的修復(fù)，不論完全或大部分?jǐn)嗔?，或挫傷后栓塞，均以切除損傷部分，進(jìn)行對(duì)端吻合效果為最好。如缺損過(guò)大，不能作對(duì)端吻合時(shí)，應(yīng)采用自體靜脈移植修復(fù)，如四肢動(dòng)脈銳器傷不超過(guò)周徑1/2，可作局部縫合。對(duì)大靜脈如髂外靜脈、股靜脈和腘靜脈傷，條件允許時(shí)應(yīng)在修復(fù)動(dòng)脈的同時(shí)，予以修復(fù)，以免血液回流不足，肢體腫脹，肌肉壞死而最終導(dǎo)致截肢。
（一）血管部分損傷縫合術(shù)
先用無(wú)創(chuàng)傷性動(dòng)脈夾夾住血管損傷部分的兩端，以阻斷血流，用肝素溶液沖洗管腔，去除凝血塊，剪除血管裂口緣的外膜，然后用人發(fā)或6-0尼龍線將裂口作間斷或連續(xù)縫合，以橫行縫合為好?？p合時(shí)應(yīng)注意防止縫合處狹窄和栓塞。
對(duì)火器性血管部分?jǐn)嗔褌?，因?chuàng)傷范圍大，污染重，血管本身也要徹底清創(chuàng)，因此不可作局部縫合修補(bǔ)術(shù)，而應(yīng)切除傷段動(dòng)脈后作對(duì)端吻合術(shù)或自體靜脈移植術(shù)。
（二）血管對(duì)端吻合術(shù)
傷口及血管作好清創(chuàng)后，用小動(dòng)脈夾夾住損傷血管的兩斷端，剪除血管端的外膜，用肝素溶液（125毫克加于200毫升生理鹽水中），或用3%枸椽酸鈉溶液沖洗斷端血管腔去除血栓，并不時(shí)沖洗，防止血栓形成，保持血管濕潤(rùn)，吻合前要做好估計(jì)，縫合處不可有張力，以免損壞組織或縫線崩斷，吻合時(shí)屈曲關(guān)節(jié)可減少?gòu)埩?。?duì)腕部、踝部以上直徑大于2.5mm的血管，可采用三褥式或二褥式定點(diǎn)加連續(xù)縫合法，細(xì)小血管可用簡(jiǎn)單間斷縫合法。
完成血管吻合術(shù)及止血后，應(yīng)用健康的組織，最好是鄰近的肌肉覆蓋，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。對(duì)戰(zhàn)傷或感染危險(xiǎn)較大的傷口，在血管縫合及用肌肉覆蓋后，定點(diǎn)縫合或不縫合皮膚，保持引流，傷口留待延期縫合或植皮。
（三）自體靜脈移植術(shù)
如動(dòng)脈損傷缺損過(guò)多，須用靜脈移植，可取用健側(cè)股部大隱靜脈，注意移植時(shí)必須將靜脈倒置，以免靜脈瓣（向心開(kāi)放）阻塞血流，不能向遠(yuǎn)側(cè)通過(guò)，如用靜脈移植修復(fù)靜脈則不需將靜脈倒置。
（四）術(shù)后處理
手術(shù)成功只是完成了工作的一部分，如果不注意術(shù)后的恰當(dāng)處理，還可能失敗。
1.應(yīng)用石膏固定肢體關(guān)節(jié)于半屈曲位約4～5周，防止縫合處緊張。以后逐漸伸直關(guān)節(jié)，但不可操之過(guò)急，以免縫線崩開(kāi)造成出血和動(dòng)脈瘤等合并癥。
2.體位 術(shù)后肢體放置在心臟平面，不可過(guò)高或過(guò)低，以免肢體供血不足或靜脈回流不暢。
3.術(shù)后要注意防治感染 如有傷口感染，只要及時(shí)正確處理，如充分引流，使用適當(dāng)抗菌藥物等，仍有可能保持血管修復(fù)的效果。
4.要注意術(shù)后出血 如血管修復(fù)不夠完善或感染壞死，可發(fā)生繼發(fā)出血，甚至大出血，必須嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理，以免發(fā)生危險(xiǎn)。
5.要密切注意肢體循環(huán)情況，如脈搏，皮膚顏色和溫度等，如有突然變化，肢體循環(huán)不良，多系血栓形成或局部血腫壓迫，應(yīng)立即手術(shù)探查，恢復(fù)肢體血流。
6.抗凝藥物的使用 血管修復(fù)的成功與否，主要是認(rèn)真細(xì)致的操作和處理上的正確無(wú)誤，而不在于術(shù)后使用全身抗凝劑，一般情況下，不宜使用全身抗凝劑，用之反而增加出血危險(xiǎn)，在進(jìn)行血管吻合操作時(shí)，為了防止吻合血管發(fā)生凝血塊，局部使用抗凝劑。
四、血管痙攣的處理
應(yīng)注意預(yù)防，如用紗布敷蓋創(chuàng)面，減少創(chuàng)傷、寒冷、干燥及暴露的刺激，及時(shí)清除骨折及彈片壓迫等。
如已有血管痙攣，在開(kāi)放傷血管已顯露時(shí)，最常用的有效方法是血管內(nèi)液壓擴(kuò)張法（圖4），即用皮下針頭將生理鹽水或肝素生理鹽水行血管內(nèi)注入加壓擴(kuò)張，對(duì)血管末端痙攣用液壓擴(kuò)張或用紋式鉗伸入管腔，細(xì)心地擴(kuò)張血管口。
在沒(méi)有傷口而疑有動(dòng)脈痙攣者可試行奴夫卡因交感神經(jīng)節(jié)阻滯；鹽酸罌粟堿（0.03～0.1）口服或肌肉注射，此法往往效果不大，如無(wú)效應(yīng)及早探查動(dòng)脈。
如有血管栓塞并有痙攣，需切除傷段血管作對(duì)端吻合或自體靜脈移植修復(fù)。
對(duì)四肢主要血管損傷都應(yīng)爭(zhēng)取修復(fù)血管，恢復(fù)肢體循環(huán)，而不采用血管結(jié)扎術(shù)。四肢主要?jiǎng)用}結(jié)扎后截肢率很高，即使不發(fā)生肢體壞死，也往往因肢體缺血而造成不同程度的殘廢。
動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證如下：
（一）肢體組織損傷過(guò)于廣泛嚴(yán)重，不能修復(fù)血管或修復(fù)后也不能保存肢體時(shí)，應(yīng)結(jié)扎血管和截肢。
（二）病情危重，有多處重要臟器傷，傷員不能耐受血管修復(fù)術(shù)，但對(duì)肢體主要?jiǎng)用}傷應(yīng)盡可能爭(zhēng)取在傷員情況平穩(wěn)后修復(fù)血管。
（三）缺乏必要的修復(fù)血管技術(shù)，或輸血血源不足，應(yīng)作好清創(chuàng)，結(jié)扎動(dòng)脈末端，迅速轉(zhuǎn)送有條件醫(yī)院爭(zhēng)取修復(fù)血管。
（四）次要?jiǎng)用}傷，如尺、橈動(dòng)脈之一，或脛前、脛后動(dòng)脈之一斷裂，另一根血管完好，可試行結(jié)扎損傷血管，但如肢體循環(huán)受影響仍應(yīng)修復(fù)。
動(dòng)脈結(jié)扎法：對(duì)較大血管要采用雙重結(jié)扎，其近側(cè)宜采用貫穿結(jié)扎法，以免滑脫，不全斷裂的動(dòng)脈結(jié)扎后應(yīng)予切斷，以免遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈痙攣，不宜在有感染的傷口內(nèi)結(jié)扎血管，以免繼發(fā)出血，應(yīng)在稍高位較正常組織處結(jié)扎血管，對(duì)沒(méi)有損傷的伴行靜脈不應(yīng)結(jié)扎。
六、深筋膜切開(kāi)術(shù)
深筋膜切開(kāi)術(shù)是處理四肢主要?jiǎng)用}傷的重要輔助治療措施，切開(kāi)腫脹的小腿和前臂深筋膜減壓，可減少肢體壞死率。尤其在血管傷處理較晚及伴有小腿肌肉挫傷，局部腫脹嚴(yán)重者，形成筋膜間隙張力大，易發(fā)生肌肉壞死，甚至引起腎功能衰竭，更需及早作深筋膜切開(kāi)術(shù)。血管戰(zhàn)傷多數(shù)應(yīng)在初期手術(shù)時(shí)即進(jìn)行深筋膜切開(kāi)。小腿深筋膜切開(kāi)可在小腿內(nèi)側(cè)及外側(cè)分別作一縱形皮膚切口，將小腿各筋膜間隙均進(jìn)行減壓，深筋膜切開(kāi)要夠大，深筋膜切開(kāi)后的創(chuàng)面，待腫脹消退后可作二期縫合或植皮。
七、合并傷的處理
四肢血管傷約有1/3合并骨折，合并骨折及神經(jīng)傷的約有1/6，這些合并傷可增加截肢率和處理上的困難，骨折端可挫斷或壓迫血管，引起血管斷裂、栓塞、或痙攣。對(duì)骨折及神經(jīng)等合并傷，應(yīng)在修復(fù)血管的同時(shí)，作相應(yīng)的處理，徹底清創(chuàng)后，先用內(nèi)固定固定骨折，再處理血管傷，但對(duì)戰(zhàn)傷傷員，不論用髓內(nèi)針或鋼板固定骨折均易發(fā)生感染。且骨折端骨膜剝離，循環(huán)受到嚴(yán)重影響，骨折處長(zhǎng)期感染不愈，后果嚴(yán)重。因此，戰(zhàn)時(shí)火器性血管傷合并骨折時(shí)，在處理血管傷后大多采用石膏外固定或小重量平衡牽引保持骨折對(duì)位，適當(dāng)屈曲關(guān)節(jié)，保持血管吻合處無(wú)張力。傷愈后如骨折處尚有較大畸形，可按閉合性骨折處理，不難糾正。四肢主要?jiǎng)用}傷，尤其是腘動(dòng)脈傷合并閉合性骨折時(shí)，應(yīng)在手術(shù)探查動(dòng)脈時(shí)給予復(fù)位骨折，不可盲目對(duì)骨折進(jìn)行閉合復(fù)位石膏固定，以免加重血管損傷和延誤處理。
晚期血管傷的后果為肢體缺血、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺。如對(duì)急性血管傷采取積極修復(fù)措施，則可以避免發(fā)生上述問(wèn)題。
急性四肢主要?jiǎng)用}傷未經(jīng)修復(fù)或修復(fù)失敗，肢體未壞死但有缺血癥狀，原斷裂動(dòng)脈回縮，末端栓塞機(jī)化閉合。經(jīng)一段時(shí)間由于側(cè)支循環(huán)建立，肢體循環(huán)可能有所好轉(zhuǎn)。動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立一般較差，靜脈側(cè)支循環(huán)建立較快，晚期動(dòng)脈傷肢體無(wú)缺血癥狀者，可不處理；如肢體有嚴(yán)重缺血癥狀，應(yīng)考慮作靜脈移植修復(fù)或作架橋術(shù)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密注意不可損傷側(cè)支循環(huán)，以免加劇癥狀，甚至引起肢體壞死。
由于血管外科的發(fā)展，對(duì)假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺的處理，可采用早期切除，修復(fù)血管的方法。火器傷待傷口愈合，組織柔軟即可手術(shù)，不必等待側(cè)支循環(huán)建立，手術(shù)切除假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺后作血管對(duì)端吻合或自體靜脈移植修復(fù)。
一般根據(jù)臨床表現(xiàn)即可對(duì)血管傷作出正確診斷
（一）出血 肢體主要血管斷裂或破裂均有較大量出血。開(kāi)放性動(dòng)脈傷出血呈鮮紅色，多為噴射性或搏動(dòng)性出血；如損傷的血管位置較深，可見(jiàn)大量鮮紅色血液從創(chuàng)口涌出。閉合性主要血管損傷時(shí)，損傷部位肢體常因內(nèi)出血而顯著腫脹，時(shí)間稍長(zhǎng)者有廣泛皮下瘀血，有時(shí)形成張力性或搏動(dòng)性大血腫。
（二）休克 出血較多者因血容量減少，可出現(xiàn)低血壓并導(dǎo)致休克。四肢動(dòng)脈損傷休克發(fā)生率為35%～38%。
（三）肢體遠(yuǎn)端血供障礙 表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈（如橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等）搏動(dòng)消失或甚微弱。但應(yīng)注意，肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)弱不一定是動(dòng)脈傷，而搏動(dòng)正常也不能完全排除動(dòng)脈傷的可能，例如有的動(dòng)脈部分?jǐn)嗔鸦騽?dòng)靜脈部分?jǐn)嗔褌?，仍可觸及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)；而肢體暴露受外界寒冷氣候的影響或傷員處于休克狀態(tài)時(shí)，遠(yuǎn)端脈搏可變?nèi)趸蛎磺?，?yīng)注意兩側(cè)對(duì)比。皮膚蒼白、皮膚溫度下降、毛細(xì)胞血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)及靜脈充盈差均是血供障礙表現(xiàn)。肢體疼痛、肢體呈套式感覺(jué)障礙和肌肉主動(dòng)收縮差均為肢體缺血表現(xiàn)，應(yīng)與肢體缺血的其他表現(xiàn)一并考慮，并應(yīng)排除周圍神經(jīng)損傷，如經(jīng)上述觀察和檢查仍不能確定肢體有無(wú)血循環(huán)，可在傷肢末端（手指或足趾）消毒后用粗針或小尖刀刺一小創(chuàng)口，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血和出血的顏色。
【輔助檢查】
一、動(dòng)脈造影和其它檢查
早期血管傷如診斷定位明確，在戰(zhàn)時(shí)或平時(shí)一般均可不作動(dòng)脈造影。對(duì)診斷、定位困難的病例，有條件時(shí)可作動(dòng)脈造影術(shù)，藉此有時(shí)尚可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈多處傷。對(duì)晚期血管傷、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺，應(yīng)作動(dòng)脈造影，以明確損傷部位、范圍和側(cè)支循環(huán)情況。
Doppler超聲波檢查和B型超聲波檢查對(duì)血管傷的診斷，近年來(lái)使用較多，為一種無(wú)害診斷法，準(zhǔn)確性較高。即使指動(dòng)脈應(yīng)用Doppler聽(tīng)診法也可清楚查明。
二、手術(shù)探查
臨床癥狀顯示主要?jiǎng)用}傷可能性較大而不能確診的病例，應(yīng)立即作血管造影或手術(shù)探查，雖有陰性探查可能，但如漏診或延誤處理，可造成肢體或生命喪失，在急性肢體缺血情況下，不應(yīng)采取消極觀察與保守治療。
參考
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