外科學總論/氣性壞疽

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外科學總論

外科感染
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【病因】

氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴重急性特異性感染。梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性厭氧桿菌，以產氣莢膜桿菌（魏氏桿菌）、水腫桿菌和腐敗桿菌為主要，其次為產芽胞桿菌和溶組織桿菌等，臨床上見到的氣性壞疽，常是兩種以上致病菌的混合感染。

梭狀芽胞桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，所以易進入傷口，但并不一定致病。氣性壞疽的發生，并不單純地決定于氣性壞疽桿菌的存在，而更決定于人體抵抗力和傷口的情況，即需要一個利于氣性壞疽桿菌生長繁殖的缺氧環境。因此，失水、大量失血或休克，而又有傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀，尤其是大腿和臀部損傷，彈片存留、開放性骨折或伴有主要血管損傷，使用止血帶時間過長等情況，容易發生氣性壞疽。

【病理生理】

氣性壞疽的病原菌主要在傷口內生長繁殖，很少侵入血液循環引起敗血癥。產氣夾膜桿菌產生α毒素、膠原酶、透明質酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，紅細胞破壞引起溶血、血紅蛋白尿、尿少、腎組織壞死、水腫、液化，肌肉大片壞死，使病變迅速擴散、惡化。糖類分解產生大量氣體，使組織膨脹；蛋白質的分解和明膠的液化，產生硫化氫，使傷口發生惡臭。由于局部缺血，血漿滲出，及各種毒素的作用，傷口內的組織和肌肉，進一步壞死和腐化，更利于細菌的繁殖，使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收，可引起嚴重的毒血癥。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎，造成局灶性壞死，引起這些器官的功能減退。

【臨床表現】

潛伏期可短至6～8h，但一般為1～4天。

局部表現病人自覺患部沉重，有包扎過緊感。以后，突然出現患部“脹裂樣”劇痛，不能用一般止痛劑緩解。患部腫脹明顯，壓痛劇烈。傷口周圍皮膚水腫、緊張，蒼白、發亮，很快變為紫紅色，進而變為紫黑色，并出現大小不等的水泡。傷口內肌肉由于壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性，刀割時不收縮，也不出血，猶如煮熟的肉。傷口周圍常捫到捻發音，表示組織間有氣體存在。輕輕擠壓患部，常有氣泡從傷口逸出，并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。

全身癥狀早期病人表情淡漠，有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出冷汗、煩躁不安、高熱、脈搏快速（100～120次/min），呼吸迫促，并有進行性貧血。晚期有嚴重中毒癥狀，血壓下降，最后出現黃疸、譫妄和昏迷。

【診斷和鑒別】

診斷早期診斷和及時治療是保存傷肢和挽救生命的關鍵。所以，要盡早作出診斷。診斷主要依據臨床表現、傷口分泌物檢查和X線檢查，如損傷或手術后，傷口出現不尋常的疼痛，局部腫脹迅速加劇，傷口周圍皮膚有捻發音，并有嚴重的全身中毒癥狀，如脈搏加速、煩躁不安進行性貧血，即應考慮有氣性壞疽的可能；傷口內的分泌物涂片檢查有大量革蘭染色陽性桿菌，X線檢查傷口肌群間有氣體，是診斷氣性壞疽的三個重要依據。厭氧細菌培養和病理活檢雖可肯定診斷，但需一定時間，故不能等待其結果，以免延誤治療。

氣性壞疽需與下列疾病相鑒別：

1.芽胞菌性蜂窩織炎感染局限于皮下蜂窩組織，沿筋膜間隙迅速擴散，但不侵犯肌肉。一般起病較慢，潛伏期為3～5天。雖然也以傷口疼痛開始，傷口周圍也有捻發音，但局部疼痛和全身癥狀較輕，皮膚很少變色，水腫也很輕。

2.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎發病較緩慢，往往在傷后3天才出現癥狀。毒血癥、疼痛、局部腫脹和皮膚改變均較輕。有氣腫和捻發音出現，但氣腫僅局限于皮下組織和筋膜。傷口周圍有一般的炎性表現。滲出液呈漿液膿性，涂片檢查有鏈球菌。

3.大腸桿菌性蜂窩織炎可出現組織間氣腫，且有高熱和譫妄等毒血癥狀。但局部腫脹發展較慢，膿液具有大腸桿菌感染的膿液特征，即膿液稀薄，呈漿液性。膿液涂片檢查可發現革蘭染色陰性桿菌。

【預防】

徹底清創是預防創傷后發生氣性壞疽的最可靠方法。在傷后6h內清創，幾乎可完全防止氣性壞疽的發生。即使受傷已超過6h，在大量抗生素的使用下，清創術仍能起到良好的預防作用。故對一切開放性創傷，特別是有泥土污染和損傷嚴重、無生活力的肌肉者，都應及時進行徹底的清創術，戰傷傷口，在清創后，一般應敞開引流，不作縫合。

對疑有氣性壞疽的傷口，可用3％過氧化氫或1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷；對已縫合的傷口，應將縫線拆去，敞開傷口。

青霉素和四環素族抗菌素在預防氣性壞疽方面有較好的作用，可根據創傷情況在清創前后應用。但不能代替清創術。

應將病人隔離，病人用過的一切衣物、敷料、器材均應單獨收集，進行消毒。煮沸消毒應在1h以上，最好用高壓蒸氣滅菌，換下的敷料應行銷毀，以防交叉感染。

【治療】

氣性壞疽發展迅速，如不及時處理，病人常喪失肢體，甚至死亡。故一旦確診，應立即積極治療。

1.緊急手術處理在搶救嚴重休克或其他嚴重并發癥的同時，須緊急進行局部手術處理，手術前靜脈滴注青霉素200萬U和四環素0.5g。一般應采用全身麻醉，不用止血帶。術中應注意給氧，繼續輸血，輸液和應用抗生素。在病變區作廣泛、多處切開（包括傷口及其周圍水腫或皮下氣腫區），切除已無生活力的肌組織，直到具有正常顏色、彈性和能流出新鮮血的肌肉為止。敞開傷口用大量3%過氧化氫溶液或1：4000高錳酸鉀溶液反復沖洗。術后保持傷口開放，用過氧化氫液濕敷，每日更換敷料數次。

有下列情況者應考慮截肢：a、傷肢各層組織均已受累且發展迅速；b、肢體損傷嚴重，合并粉碎性開放骨折或伴大血管損傷；c、經清創處理感染仍不能控制，有嚴重毒血癥者。截肢部位應在肌肉未受累的健康組織處。截肢殘端不縫合，用過氧化氫液濕敷，待傷口愈合后再修整。

2.高壓氧療法在3個大氣壓純氧下，以物理狀態溶解在血內的氧比平時增加20倍左右，可提高組織的氧含量，抑制氣性壞疽桿菌的生長繁殖，并使其停止產生α毒素，一般在3天內進行7次治療，1次/2h，間隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治療后，檢查傷口，并將已壞死的組織切除，但不作廣泛的清創或切除至健康組織。以后，根據病情需要，可重復進行清創。通過這種治療方法，不少患肢的功能可得以保留。還觀察到，凡能完成最初48h內5次高壓氧治療的病人，幾乎都能存活，但需要有高壓氧艙的設備，野戰條件下難于應用。

3.抗生素大劑量使用青霉素（1000萬U/d）和四環素(2g/d)，兼可控制化膿性感染，減少傷處因其他細菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環境。待毒血癥狀和局部情況好轉后，即可減少劑量或停用。對青霉素過敏者，可改用紅霉素，1.5～1.8g/d，靜脈滴注。

4.全身支持療法少量多次輸血，糾正水與電解質代謝失調，給予高蛋白、高熱量飲食，止痛、鎮靜、退熱等。

氣性壞疽抗毒血清對氣性壞疽的防治效果不佳，僅能起到暫時緩解毒血癥的作用，而且還有使病人發生過敏反應的危險，現已很少應用。