外科學(xué)總論/抗菌藥物的選擇

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外科學(xué)總論

外科感染
- 軟組織的急性化膿性感染
- 手部急性化膿性感染
- 敗血癥和膿血癥
- 特異性感染
- 抗菌藥物的選擇

在外科領(lǐng)域中，磺胺藥和抗生素的應(yīng)用，不僅提高了許多外科感染疾病的防治效果，而且在增加手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，擴大手術(shù)范圍和提高治愈率等方面，都起著較在的作用。但是，隨著各種新抗菌藥物的應(yīng)用，也出現(xiàn)了一些濫用抗菌藥物的不良現(xiàn)象，有些甚至還引起了嚴(yán)重的后果。一部分人更錯誤地將抗菌藥物作為彌補無菌術(shù)或手術(shù)上缺陷的一種手段。事實上，抗菌藥物并不能代謝外科治療中的基本原則，如嚴(yán)格的無菌操作，徹底的清創(chuàng)、膿腫的及時切開引流和提高病人全身抵抗力的各種措施。而且，不加選擇地應(yīng)用抗菌藥物，還可增加致病菌對藥物的耐藥性，發(fā)生過敏性反應(yīng)和造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎損害等副作用，并能引起二重感染，甚至危及生命。

抗菌藥物的種類很多，有磺胺藥、喹諾酮類、抗生素和中藥等。因此，應(yīng)用抗菌藥物來防治外科感染時，要涉及各種抗菌藥物的有效抗菌譜及其副作用、適應(yīng)證、選擇標(biāo)準(zhǔn)、給藥方法等許多問題。

（一）適應(yīng)證　應(yīng)用抗菌藥物治療外科感染須有一定的適應(yīng)證，即較嚴(yán)重的感染，無局限化傾向的感染和配合手術(shù)和配合手術(shù)治療，如急性蜂窩織炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、敗血癥、手部感染等。凡一些輕微而局限的感染如毛囊炎、癤或表淺傷口化膿等，則不需應(yīng)用抗菌藥物。

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)有一定的適應(yīng)證，隨便應(yīng)用并不能減少感染的發(fā)生，有時反有促進耐藥菌株生長和導(dǎo)致二重感染的危險，甚至掩蓋癥狀和延誤診斷及治療的時機。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證是：①嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)空腔臟器破裂、有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷等。②大面積燒傷。③結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。④急癥手術(shù)病人的身體其他部位有化膿性感染。⑤營養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物等的病人需作手術(shù)治療時。⑥進行人造物留置手術(shù)。⑦有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者，因病需作手術(shù)時。

（二）抗菌藥物的選擇一般應(yīng)根據(jù)臨床診斷、致病菌種類和藥物的抗菌譜來選擇有效的抗菌藥物。但還應(yīng)該考慮到抗菌藥物的吸收、體內(nèi)分布和排泄的特點，副作用和病人的全身情況。通常可先根據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律（如癰主要由金黃色葡萄球菌引起，急性蜂窩織炎主要由鏈球菌引起），臨床表現(xiàn)特點，膿液性狀（有時可作膿液涂片檢查），來估計致病菌種類，選擇合適的抗菌藥物（表12-2）。如2～3日后療效仍不明顯，則應(yīng)更換藥物種類。如有條件，對感染嚴(yán)重的病人，應(yīng)在使用抗菌藥物前，作膿液或血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便根據(jù)結(jié)果換用有效藥物。

對廣譜抗生素治療過程中的真菌感染的治療，除盡可能停用廣譜抗生素或換用窄譜抗生素外，對消化道真菌感染，一般可選用制霉菌素、咪康唑或克霉唑。對真菌性敗血癥，可選用氟胞嘧啶、二性霉素B、酮康唑或氟康唑。

在選用治療外科感染的抗菌藥物時，除先考慮適應(yīng)證和有效性外，還應(yīng)考慮藥物的副作用、藥源和費用等。其原則是：

表12-2 抗菌藥物的選用

致病菌	主要外科感染	首選藥物	可選藥物
葡萄球菌	癤、癰、膿腫、淋巴結(jié)炎、敗血癥、急性骨髓炎	青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶，笨唑西林、氯唑西林（用于耐藥菌株）	紅霉素、萬古霉素、頭孢菌素、克林霉素
鏈球菌	急性蜂窩織炎、丹毒(淋巴管炎)、淋巴結(jié)炎、敗血癥	青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶、氨芐西林+氨基糖甙類（用于腸球菌）	紅霉素、萬古霉素、頭孢菌素
大腸桿菌	膽道感染、尿路感染、腹膜炎(混合感染)、敗血癥	哌拉西林+慶大霉素，諾氟沙星(用于尿路感染)	氨芐西林、新頭孢菌素、頭孢菌素、吡哌酸(用于尿路感染)
綠膿桿菌	大面積燒傷創(chuàng)面感染、敗血癥、尿路感染	哌拉西林+妥布霉素，多粘菌素	羧芐西林、新頭孢菌素
變形桿菌	大面積燒傷創(chuàng)面感染、尿路感染、腹膜炎	青霉素(用于奇異變形桿菌)、哌拉西林(用于奇異變形桿菌和其他變形桿菌)	羧芐西林、新頭孢菌素、氨基糖甙類
克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌	大面積燒傷創(chuàng)面感染、腹膜炎、敗血癥	氨基糖甙類	新頭孢菌素、哌拉西林
擬桿菌	腹膜炎、靜脈炎、敗血癥	甲硝唑、頭孢菌素(用于脆弱擬桿菌)、青霉素、氯霉素(用于其他擬桿菌)	克林霉素、氯霉素(用于脆弱擬桿菌)、克林霉素、頭孢菌素(用于其他擬桿菌)
結(jié)核桿菌	結(jié)核病	鏈霉素+異煙肼	利福平、乙胺丁醇、卡那霉素
白色念珠菌	二重感染(局部或全身)	二性霉素B(全身性感染)、制毒菌素(局部感染)	氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、克霉唑

注：1.頭孢菌素包括第一代和第二代頭孢菌素，如頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋新、頭孢克羅、頭孢孟多等。

2.新頭孢菌素指第三代頭孢菌素、如頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢他定等。

3.氨基糖甙類指慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等。

1.可以應(yīng)用一種抗生素或磺胺藥控制的感染，即不聯(lián)合應(yīng)用抗生素，可用窄譜抗生素治療感染時，即不用廣譜的。

2.有數(shù)種同樣有效的抗菌藥物可供選用時，應(yīng)選用藥源充足，價格較廉和副作用較小的。

3.在全身情況不良的病人中，應(yīng)盡量使用殺菌性抗生素來治療感染，以達到較快地控制感染的目的。

（三）給藥方法　對較輕和較局限的感染，一般可用口服或肌肉注射法給藥。但對嚴(yán)重的感染，能靜脈應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)從靜脈途徑給藥。一般來說，除個別的抗菌物外，分次靜脈注射給藥的方法較好，與靜脈滴注相比，它產(chǎn)生的血清內(nèi)和組織液內(nèi)的藥物濃度較高。

常用劑量在血清內(nèi)可產(chǎn)生超過敏感細(xì)菌的敏感度數(shù)倍至十?dāng)?shù)倍的抗菌藥物濃度，能滿足一般的治療要求，故通常不需應(yīng)用無過大的劑量來治療外科感染，以免造成浪費或增加副作用發(fā)生的機會。除紅霉素、氯霉素、新生霉素、利福平、二性霉素B等主要在肝代謝，一般不受腎功能的影響外，磺胺藥和大多數(shù)抗生素都在代謝后通過腎排出，故腎功能有損害時，在血中的半衰期(血中濃度為高峰濃度的50%時)即有延長。但這些抗菌藥物在血中的半衰期受腎功能影響而改變的程度并不一致，腎功能輕度減退時，磺胺藥、氨基糖甙類（鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素）、四環(huán)素、多粘菌素和萬古霉素等在血中的半衰期即明顯延長。因此，在腎功能減退時，一般不宜應(yīng)用磺胺藥、萬古霉素和四環(huán)素族（多西環(huán)素例外）；用多粘菌素或氨基糖甙類，在首次給藥后，應(yīng)根據(jù)腎功能損害程度，相應(yīng)延長給藥間期，以免加重毒性反應(yīng)；用氯霉素、紅霉素、克林霉素、耐酶青霉素、利福平、多西環(huán)素，如肝功能正常，基本上可不改變給藥間期。其他抗生素如青霉素G、氨芐西林、羧芐西林、頭孢噻吩、林可霉素等，僅在腎功能重度損害時，才需處長給藥間期1～2倍。關(guān)于腎功能損害程度的分級，一般可根據(jù)內(nèi)生肌酐廓清率來分：輕度(0.83～1.3ml.s^-1/1.73m²)、中度(0.17～0.83ml.s^-1/1.73m²)、重度（＜0.17ml.s^-1/1.73m²）。如無條件作肌酐廓清率試驗，則可按血尿素氮值將腎功能損害分為輕度（8.92～14.28mmol/L）、中度（14.28～25mmol/L）、重度（25～35.7以上mmol/L）。給藥間期可根據(jù)腎功能受損的程度來決定，即藥物的腎功能受損時的半衰期除以正常半衰期，再乘以正常給藥間期。也可按腎功能情況采用減少劑量的方法給藥，即首次給正常劑量，以后，輕度減退者每次給正常劑量的2/3～1/2；中度減退者給1/2～1/5；重度減退者給1/5～1/10，給藥間期不變。

關(guān)于停藥時間，一般認(rèn)為在體溫恢復(fù)正常，全身情況和局部感染灶好轉(zhuǎn)后3～4日，即可停藥。但嚴(yán)重感染如敗血癥等，停藥不能過早，而應(yīng)在1～2周后停藥，以免感染復(fù)發(fā)。至于某些特殊感染，如急性骨髓炎，則需在感染控制后3～4周才能停藥。

在抗菌藥物應(yīng)用過程中，應(yīng)注意防止嚴(yán)重過敏和毒性反應(yīng)的發(fā)生，如過敏性休克、剝脫性皮炎等。用藥前須詢問以往有無藥物過敏史或其他過敏性疾病，認(rèn)真做好皮膚試驗（如青霉素）。用藥過程中，要嚴(yán)密觀察各種反應(yīng)，并作及時處理。僅有輕度惡心、嘔吐等反應(yīng)，一般仍可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)使用；發(fā)現(xiàn)皮疹、發(fā)熱等，即應(yīng)考慮停藥；如有其他嚴(yán)重過敏反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)、造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)或肝腎毒性反應(yīng)等，應(yīng)立即停藥，并作積極治療。必要時，換用其他抗菌藥物，繼續(xù)治療感染。

如擬應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防手術(shù)后感染時，一般應(yīng)在術(shù)前和術(shù)中給抗菌藥物各一次，術(shù)后繼續(xù)用1～2日。因為術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物后，在手術(shù)過程中病人血內(nèi)便能始終保有一定的抗菌藥物濃度，可防止術(shù)后感染的發(fā)生；還可避免術(shù)后長期應(yīng)用抗感染藥物可能發(fā)生的一些副作用和不良結(jié)果，如二重感染等。術(shù)后才應(yīng)用抗感染藥物對預(yù)防感染的效果較差。

（四）聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物目的是獲得協(xié)同作用，提高抗菌效能，降低個別藥物的劑量，減少毒性反應(yīng)，以及防止或延遲細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。主要用于：①金黃色葡萄球菌敗血癥或革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥；②混合感染，如腹膜炎、創(chuàng)傷感染、肺部感染等；③尚未確定是何種致病菌引起的嚴(yán)重感染或敗血癥；④在較長期用藥中，防止耐藥菌株的產(chǎn)生，如結(jié)核病、尿路感染等。

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，一般應(yīng)限于兩種藥物的聯(lián)合，并根據(jù)聯(lián)合敏感試驗結(jié)果來選擇藥物。如無條件作聯(lián)合敏感試驗或試驗尚無結(jié)果時，對嚴(yán)重感染可先選擇氨芐西林或哌拉西林和氨基糖甙類或頭孢菌素類和氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，可同時對革蘭氏染色陽性和陰性菌有作用。以后再根據(jù)臨床療效或敏感試驗結(jié)果來調(diào)整藥物的種類，但應(yīng)避免調(diào)換藥物過繁。一般可隔3～4日調(diào)換。

聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同、相加、無關(guān)和拮抗四種結(jié)果。但多數(shù)呈現(xiàn)相加或無關(guān)作用，協(xié)同或拮抗都較少見。因為在抑菌性抗菌藥和某些殺菌藥聯(lián)合應(yīng)用時，可能發(fā)生拮抗現(xiàn)象，故最好不將兩者聯(lián)合應(yīng)用。

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，宜采用靜脈內(nèi)分次、分別給抗菌藥物的方法，以免兩種以上藥液混合，影響抗菌活力，降低療效。如采用靜脈內(nèi)滴注時，應(yīng)注意藥物間有無配伍禁忌（包括有否影響抗菌活力的可能）。