多源性房性心動過速
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多源性房性心動過速(multifocal atrial tachycardia，MAT)又稱紊亂性房性心動過速(chaotic atrial tachycardia,CAT)，它是一種少見的獨特的房性心律失常。成人與小兒均可患此類房性心動過速，但兩者在病因等特點方面不盡相同。
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多源性房性心動過速的病因
(一)發(fā)病原因
1.成年人的病因 此病多見于重病、年老患者，最常見的病因如下：
(1)慢性阻塞性肺疾病：占所有病例的60%～85%。其中以慢性肺源性心臟病最常見。其病理基礎(chǔ)可能是阻塞性肺氣腫，使肺動脈壓力過高，繼發(fā)右心室肥厚及右心房擴大、缺血、纖維化等。
(2)心力衰竭：MAT患者常伴有心力衰竭，可高達13%～32%。心力衰竭的缺氧和血中腎上腺素水平高。可能促發(fā)MAT。伴充血性心力衰竭的冠心病患者亦易發(fā)生MAT。
(3)洋地黃中毒：尤其是肺源性心臟病伴洋地黃中毒者，更易發(fā)生MAT，并常伴有不同程度的房室傳導阻滯。
(4)外科手術(shù)：特別是伴有嚴重并發(fā)癥的有外科手術(shù)史者，如吸入性肺炎、革蘭陰性桿菌敗血癥等。
(5)少見的病因：如低血鉀、肺栓塞、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、敗血癥、糖尿病、二尖瓣脫垂等。感染、代謝紊亂或服氨茶堿可加重病情。
2.兒童的病因
(1)心臟傳導系統(tǒng)發(fā)育未成熟：新生兒出生后，心臟的傳導系統(tǒng)尚有一個繼續(xù)發(fā)育成熟的過程。在此過程中，解剖組織學和病理生理學的改變?nèi)菀讓е?a href="/w/%E5%A9%B4%E5%84%BF" title="嬰兒">嬰兒心律失常和猝死。正常心臟的胎兒，在子宮內(nèi)即可發(fā)生MAT。
(2)病毒性心肌炎：新生兒期感染柯薩奇病毒后可能產(chǎn)生輕微和可逆的心臟病變，結(jié)果導致某些嬰兒心律失常。
(3)兒童多源性房性心動過速的基礎(chǔ)心臟病可為各種先天性心臟病、心肌病、風濕病等：有報告在用洋地黃后出現(xiàn)MAT，但均無洋地黃中毒反應(yīng)，停服洋地黃后，MAT依然存在，故與洋地黃無關(guān)。
(二)發(fā)病機制
尚不清楚。有學者認為，由于心房內(nèi)有多個起搏點交替釋放沖動所致，或房內(nèi)傳導系統(tǒng)缺血，心房肌不應(yīng)期長短不一，激動在房內(nèi)結(jié)間束內(nèi)折返并互相干擾融合而導致MAT。近年來發(fā)現(xiàn)在MAT發(fā)作時.常有血漿兒茶酚胺增高，促使心肌細胞內(nèi)Ca2 積貯，形成Ca2 負荷過度，導致觸發(fā)活動形成而產(chǎn)生MAT，現(xiàn)認為系肌袖性紊亂性心房律所致，可誘發(fā)心房顫動。
多源性房性心動過速的癥狀
1.成年人 大多發(fā)生在65歲以上的老年人，癥狀主要來自原發(fā)病。而MAT主要表現(xiàn)為心率增快，多在100次/min以上，可達150次/分，也有低于100次/min。MAT的發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天，甚至數(shù)月，有報告持續(xù)9年者，但常持續(xù)至2周內(nèi)停止，或變?yōu)楦]性心律或變?yōu)?a href="/w/%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A2%A4%E5%8A%A8" title="心房顫動" class="mw-redirect">心房顫動、心房撲動，可經(jīng)常反復。有64%的患者先有房性期前收縮發(fā)生，然后變?yōu)镸AT。也可從竇性心律突變為MAT。約55%的MAT可轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉踊蛐姆繐鋭印Ｓ袝r在同一導聯(lián)上可記錄到房性期前收縮、MAT、心房顫動或心房撲動交替出現(xiàn)。
2.兒童 臨床特點與成人患者不盡相同：
(1)發(fā)病年齡小：月齡大多在7個月以下。
(2)同時合并呼吸道感染者多(約占患者的90%)。
(3)在伴隨疾病控制后一般情況好，無心力衰竭發(fā)生。
(4)MAT多為持續(xù)性：持續(xù)時間較長。但多數(shù)能在1～4個月內(nèi)自行消失。
(5)心電圖顯示除MAT外多數(shù)有短暫的心房撲動，而心房顫動發(fā)生甚少。
(6)抗心律失常藥物療效不明顯。
(7)預后好：病死率很低。
患兒的癥狀以呼吸道感染癥狀為主，如咳嗽、氣急、鼻煽、煩躁、呻吟、面色蒼白。其他癥狀有嘔吐、驚跳、暈厥等。體檢：有明顯的心律不齊、心音低鈍、肺部啰音等。
根據(jù)病史、癥狀、體征及心電圖表現(xiàn)可明確診斷。
多源性房性心動過速的診斷
多源性房性心動過速的檢查化驗
主要依靠心電圖診斷：
1.成人多源性房性心動過速心電圖特點
(1)在同一導聯(lián)上有3種或3種以上不同形態(tài)的P′波，P′波清楚可見。沒有一種P′波被認為是主要的，即無主導起搏點。
(2)P′-P′間期有等電位線，P′-P′間期、R-R間期完全不等。
(3)P′-R間期不等、多變。
(4)心房率為100～250次/min，一般在160次/min以上，偶有低于100次/min者。較通常的房性心動過速慢。其發(fā)作也大多非突然開始、突然終止。極少數(shù)也可呈突然發(fā)作、突然終止。
(6)心房激動P′波均可下傳到心室,但也偶有P’波不能下傳到心室者。
(7)QRS波形態(tài)多在正常范圍內(nèi)，偶也可有束支傳導阻滯的波形。
由于不同形態(tài)的P′波,意味著發(fā)自心房的不同部位的激動，故名為多源性房性心動過速。有學者認為，它常由多源性房性期前收縮發(fā)展而來。
MAT常伴有其他類型的房性心律失常，是心電圖的特點之一。常伴有單源或多源性房性期前收縮、心房顫動、心房撲動，但它們之間沒有明顯的先后順序關(guān)系。
MAT的心電圖上可見到竇房結(jié)受抑制現(xiàn)象。例如可出現(xiàn)竇性停搏、竇房阻滯甚至心搏暫停，其原因可能是過速的異位心房律引起的超速抑制所致。
2.小兒多源性房性心動過速心電圖特點 基本與成年人相同，但小兒的心房率較快，為140～300次/min，平均為210次/min;心室率為110～200次/min，平均為131次/min。
多源性房性心動過速的鑒別診斷
1.心房顫動、心房撲動 多源性房性心動過速因其P′-P′間期、R-R間期及P′-R間期常不規(guī)則，易與心房顫動、心房撲動相混淆，但如能肯定異位P′波的存在。則較易鑒別。
2.室性心動過速 當伴有差異性傳導的多源性房性心動過速，可似室性心動過速，如能找出每個QRS波前的異位P′波，則不難鑒別。
3.游走性竇性心律 起搏點游走在竇房結(jié)內(nèi)，P波形態(tài)可有改變。但P-R間期、R-R間期相等。而多源性房性心動過速均為完全不等。
4.游走于竇房結(jié)與房室結(jié)之間的游走節(jié)律 特點是從竇房結(jié)所發(fā)出的P波為直立，逐漸變低至房室結(jié)發(fā)出為負性P波，P-R間期可小于0.12s。P波為主導心律。
多源性房性心動過速的并發(fā)癥
多源性房性心動過速的預防和治療方法
1.積極治療原發(fā)疾病，消除誘發(fā)因素，嚴禁煙酒。
2.對多源性房性心動過速應(yīng)服藥治療，控制發(fā)作。
多源性房性心動過速的西醫(yī)治療
(一)治療
治療MAT的關(guān)鍵是對基礎(chǔ)疾病的治療以及去除誘因，例如感染、心力衰竭等誘因。一般經(jīng)積極治療，包括消炎、改善通氣功能(肺心病)、糾正缺氧和電解質(zhì)紊亂及心力衰竭等，大多數(shù)患者隨著基礎(chǔ)疾病的好轉(zhuǎn)，多源性房性心動過速亦可恢復為竇性心律。但亦有年老、病重或伴有冠心病者，在去除各種誘因后，多源性房性心動過速仍持續(xù)存在。此時MAT的快速心室率可導致心肌缺血、低血壓甚至心力衰竭。洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因等，對MAT均無明顯療效。但有人認為洋地黃有一定療效，尤其適用于伴有心力衰竭者。對洋地黃中毒引起者，必須立即停用洋地黃。
美托洛爾(Metoprolol，倍他樂克，美多心安)和維拉帕米(異搏定)能抑制房內(nèi)異位興奮灶、減慢房室傳導，使MAT的心室率減慢，并可使其轉(zhuǎn)為竇性心律。美托洛爾系β1受體阻滯藥，12.5～50mg/次，2～3次/d，口服。其對肺、支氣管影響不大，但患支氣管哮喘者仍應(yīng)禁用。急性心力衰竭者禁用。
維拉帕米口服、靜脈注射均有效，口服40mg，2～3次/d，或用5mg稀釋于5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注。幾乎可使所有患者的心率減慢，約43%的患者可轉(zhuǎn)復為竇性心律。有降低血壓、加重心力衰竭等不良反應(yīng)。
硫酸鎂及鉀鹽治療也有一定療效。
此外，氨茶堿應(yīng)避免使用，因其可促使腎上腺素及去甲腎上腺素的釋放，導致房性期前收縮及心動過速的發(fā)生。
(二)預后
多源性房性心動過速因多見于病重、年老患者，除了原發(fā)病外，常伴有心力衰竭和(或)呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂，藥物治療效果又差，所以病死率可高達50%～60%。
兒童患者，由于多源性房性心動過速多可在1～4個月內(nèi)自行消失，故預后比成人要好，病死率很低。
研究結(jié)果表明，發(fā)現(xiàn)和及時診斷多源性房速具有一定的價值。心律失常并不直接造成死亡，死亡率與基礎(chǔ)疾病的嚴重程度相關(guān)。
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