婦產(chǎn)科學(xué)/胎盤早剝
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妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部與子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝?yōu)槿焉?a href="/w/%E6%99%9A%E6%9C%9F" title="晚期">晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，往往病急，進(jìn)展快，如處理不及時(shí)，可威脅母兒生命。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，再次妊娠時(shí)易再發(fā)。
一、病因
胎盤早剝的發(fā)生可能與以下幾種因素有關(guān)，但其發(fā)病機(jī)理尚未能完全闡明。
（一）血管病變 從臨床觀察胎盤早期剝離的病人中并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病，尤其已發(fā)生全身血管病變者居多。當(dāng)底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流到底蛻膜層形成血腫，便引起胎盤與子宮壁剝離。
（二）宮腔壓力驟降 羊水過多破膜后大量羊水突然流出，或雙胎妊娠第一胎兒娩出過快，均可因?qū)m腔壓力驟降、宮腔體積突然縮小而引起胎盤早剝。
（三）外傷 腹部直接接受撞擊，或粗暴的外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，亦可造成胎盤早剝。
（四）臍帶因素 臍帶過短、繞頸、繞肢體，胎兒下降時(shí)牽拉而致胎盤早剝。
二、類型及病理
胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜層出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。如剝離面小，血漿很快凝固，臨床可無癥狀。如果胎盤剝離面大，繼續(xù)出血，則形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，出血逐漸增多，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間向子宮頸口外流出，即為顯性出血。如胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎盤與子宮壁未分離或胎兒頭部已固定于骨盆入口，都能使胎盤后血液不能外流，面積聚于胎盤與子宮壁之間，即隱性出血。此時(shí)由于血液不能外流，胎盤后積血增多，子宮底也隨之升高，當(dāng)內(nèi)出血過多時(shí)，血液仍可沖開胎盤邊緣，向?qū)m頸口外流，形成混合性出血（圖94）。有時(shí)出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水變成血性。
胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤子宮壁之間，壓力逐漸增大而使之侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，還可斷裂、變性。血液侵潤深達(dá)子宮漿膜層時(shí)，子宮表面出現(xiàn)紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處特別顯著，稱為子宮胎盤卒中。更嚴(yán)重時(shí)，血液可從子宮壁層滲入闊韌帶以及輸卵管系膜等處，甚至可能經(jīng)輸卵管流入腹腔。
（1）顯性出血 （2）隱性出血 （3）混合性出血
圖94 胎盤早期剝離的類型
嚴(yán)重的胎盤早剝往往發(fā)生凝血功能障礙，主要是由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶，進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi)，激活凝血系統(tǒng)而發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血（DIC）。胎盤早剝持續(xù)的時(shí)間越長，促凝物質(zhì)陸續(xù)不斷地進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi)，DIC也在不停地發(fā)展，病情即隨之加劇。
由于胎盤早剝后出血情況的不同，患者的局部與全身表現(xiàn)亦有輕重差異。
（一）輕型 以外出血為主，一般胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或無明顯腹痛，患者的貧血不顯著。腹部檢查：子宮軟，壓痛不明顯或僅有輕度局限性壓痛（胎盤早剝部）。其大小與妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚，但如出血量較多，則胎心率可有改變。短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤面上有凝血塊及壓跡。
（二）重型 以隱性出血為主，胎盤剝離面超過1/3，同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛或/及腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時(shí)可惡心、嘔吐，以致出冷汗、面色蒼白，脈弱、血壓下降等休克狀態(tài)?？蔁o陰道出血或只有少量的陰道出血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查，子宮觸診硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最為明顯，但如胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓縮多不明顯。子宮比妊娠月份大，而且隨著病情的發(fā)展，胎盤后血腫不斷的增大，宮底也隨之相應(yīng)升高，壓痛也更加明顯。偶見宮縮，但子宮于間歇期不能很好放松，而處高張狀態(tài)，因此胎位摸不清楚。如胎盤剝離面超過1/2以上，胎兒多因嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫而死亡。
四、輔助檢查
（一）超聲檢查 重型胎盤早剝根據(jù)臨床檢查即可確診，對(duì)于臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，檢查不能確診者，如有條件可作超聲檢查。超聲聲象圖有下列表現(xiàn)：①胎盤后血腫形成時(shí)，胎盤與子宮壁間出現(xiàn)液性暗區(qū)，暗區(qū)常不只一處，界限不太清楚；②胎盤顯示比一般增厚；③絨毛板向羊膜腔凸出；④超聲檢查有無胎動(dòng)及胎心搏動(dòng)還可以了解胎兒的存活情況。
（二）化驗(yàn)檢查 化驗(yàn)檢查主要了解病人貧血程度及凝血功能狀態(tài)，作血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血纖維蛋白原等有關(guān)DIC化驗(yàn)；作尿常規(guī)，了解腎臟情況。在重型胎盤早剝病人，尿蛋白常為陽性、（++）或更多。對(duì)急癥病人，可采用操作簡(jiǎn)便的全血凝塊觀察及溶解試驗(yàn)估計(jì)纖維蛋白原含量，以便及早診斷是否并發(fā)凝血障礙。
五、診斷與鑒別診斷
輕型胎盤早期剝離癥狀不典型，診斷往往較困難，可通過病史、臨床檢查及超聲檢查與前置胎盤鑒別。重型胎盤早剝應(yīng)與子宮破裂及前置胎盤鑒別。
重型胎盤早期剝離的鑒別診斷
| 前置胎盤 | 胎盤早剝 | 先兆子宮破裂 | |
| 與發(fā)病有關(guān)因素 腹痛 陰道出血 子宮 胎位胎心 陰道檢查 胎盤檢查 |
經(jīng)產(chǎn)婦多見 無腹痛 外出血，陰道出血量與全身失血癥狀成正比 子宮軟，與妊娠月份一致 胎位清楚，胎心音一般正常 于子宮口內(nèi)可觸及胎盤組織 無凝血塊壓跡;胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內(nèi) |
常伴發(fā)于妊高征或外傷史 發(fā)病急，劇烈腹痛 有內(nèi)、外出血，以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)血尿 子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大 胎位不清，胎心音弱或消失 無胎盤組織觸及 早剝部分有凝血塊壓跡 |
有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史 強(qiáng)烈子宮收縮，煩燥不安 少量陰道出血、可出現(xiàn)血尿 可見病理縮復(fù)環(huán)，子宮下段有壓痛 胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫 無胎盤組織觸及 無特殊變化 |
六、并發(fā)癥
（一）DIC與凝血功能障礙 對(duì)胎盤早剝的病人從入院到產(chǎn)后都應(yīng)密切觀察，結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果，注意DIC的發(fā)生及凝血功能障礙的出現(xiàn)。
（二）產(chǎn)后出血 產(chǎn)后子宮收縮乏力或凝血功能障礙均可發(fā)生產(chǎn)后大出血。
（三）急性腎功能衰竭 失血過多，休克時(shí)間長及DIC，均可直接影響腎臟的血液灌流量。嚴(yán)重時(shí)可使雙側(cè)腎皮質(zhì)或腎小管發(fā)生缺血性壞死，臨床上出現(xiàn)少尿或無尿以及血液化學(xué)變化等急性腎功能衰竭現(xiàn)象。
七、預(yù)防
加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防及治療妊高征：對(duì)合并慢性高血壓、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理；妊娠晚期避免仰臥及腹部外傷；胎位異常作外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時(shí)避免宮腔壓力驟然降低。
八、處理
（一）糾正休克 處于休克狀態(tài)者，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，盡量用鮮血，以補(bǔ)充血容量及凝血因子。
（二）及時(shí)終止妊娠 胎盤早剝患者及其胎兒的預(yù)后與診斷的遲早、處理是否及時(shí)有密切關(guān)系。在胎兒未娩出前，由于子宮不能充分收縮，胎盤繼續(xù)剝離，難以控制出血，距分娩時(shí)間越久，病情越趨嚴(yán)重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的機(jī)會(huì)也越多。因此，一旦確診后，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。終止妊娠的方式可按患者的具體情況選擇。
1．經(jīng)陰道娩出 經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好或初產(chǎn)婦輕度胎盤早剝、宮口已開大、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者可以經(jīng)陰道分娩。先行破膜，使羊水徐徐流出，縮減子宮容積，壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離，并可促進(jìn)子宮收縮，誘發(fā)或加速分娩。破膜后用腹帶包裹腹部，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮體壓痛、陰道出血及胎心音等變化，必要時(shí)還可以用靜脈滴注催產(chǎn)素，以縮短產(chǎn)程。
2．剖宮產(chǎn) 重型胎盤早剝，尤其是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；輕型胎盤早剝，胎兒存活，但有宮內(nèi)窘迫，需要搶救胎兒者；或破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展，產(chǎn)婦情況惡化（不論胎兒存亡），均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，多數(shù)不影響宮縮。若取出胎兒、胎盤后，宮縮不佳，應(yīng)用大量宮縮劑，按摩子宮或/及在宮壁內(nèi)注射子宮收縮劑，大多數(shù)經(jīng)過積極處理，宮縮好轉(zhuǎn)，流血自止；若子宮仍不收縮或出血多，血液不凝，出血不能控制，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時(shí)作子宮切除術(shù)。
（三）防止產(chǎn)后出血 胎盤早剝患者常易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后及時(shí)使用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新鹼等。如經(jīng)各種措施仍未能控制出血，子宮收縮不佳，須及時(shí)作子宮切除術(shù)。如大量出血且無凝血塊應(yīng)考慮凝血功能障礙，按凝血障礙處理。
（四）凝血功能障礙的處理 重點(diǎn)是去除病因，即終止妊娠，必要時(shí)去子宮；輸新鮮血，補(bǔ)充凝血因子，慎用肝素。
參考
 前置胎盤 | 羊水過多  |
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