小兒心房顫動
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心房顫動(atrial fibrillation，AF)簡稱房顫，系心房各部分心肌纖維毫不協(xié)調(diào)地、無規(guī)則地亂顫，心房率>350次/min，其發(fā)生機(jī)制認(rèn)為是心房內(nèi)同時(shí)存在的多條折返環(huán)活動所致，又因心房擴(kuò)大，心房不應(yīng)期縮短及不均一性的傳導(dǎo)和不應(yīng)期等特點(diǎn)，致上述折返運(yùn)動持久不止。
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小兒心房顫動的病因
(一)發(fā)病原因本病多見于嚴(yán)重的風(fēng)濕性二尖瓣病變或先天性心臟病伴有心房擴(kuò)大，如房間隔缺損、愛勃斯坦(Ebstein)畸形等。預(yù)激綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、洋地黃中毒也可出現(xiàn)心房顫動。
(二)發(fā)病機(jī)制房顫的電生理基礎(chǔ)為心房肌的有效不應(yīng)期縮短，在心房內(nèi)構(gòu)成多個(gè)折返環(huán)，一般有4～6個(gè)以上，心房面積越大，發(fā)生房顫的幾率越高。絕大多數(shù)房顫起源點(diǎn)位于肺靜脈入口處，以左肺上靜脈和右肺上靜脈入口多見。
小兒心房顫動的癥狀
1.癥狀體征 主要癥狀為心悸、氣急和胸悶，重者可發(fā)生心力衰竭或休克。主要體征有第1心音強(qiáng)弱不一，心律絕對不整齊，脈搏脫漏。房顫易合并心耳及心房附壁血栓。
2.臨床分類 臨床上房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及持久性房顫。
(1)陣發(fā)性房顫：房顫發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天，可自行恢復(fù)竇性心律。
(2)持續(xù)性房顫：房顫發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)，如無治療，不能自行恢復(fù)竇性心律。
(3)持久性房顫：房顫持續(xù)發(fā)作，各種臨床治療均不能恢復(fù)竇性心律。病兒自覺心悸、氣短、胸悶、頭暈，心跳不規(guī)則，心室率較快時(shí)，癥狀更為明顯，常引起心力衰竭。體檢可發(fā)現(xiàn)心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱也時(shí)有變異，原有心臟雜音也可減弱或消失，心室率每分鐘100～150次。由于心律不規(guī)則，每次心室收縮心搏量均有顯著差別，其中部分心搏血量甚少，以致橈動脈捫不到，故脈搏強(qiáng)弱不一，且脈搏次數(shù)較心率少，有脈搏短絀現(xiàn)象。心率愈快，脈搏短絀愈大。心臟病并發(fā)心房顫動，一般預(yù)示病情較重，特別心室率快時(shí)易導(dǎo)致心力衰竭。 除臨床表現(xiàn)外，診斷主要依賴心電圖。
1.P波消失，代之以纖細(xì)零亂、快速而形態(tài)不同的顫動波(f波)，頻率>350次/min，且在V1、V2較明顯。
2.心室節(jié)率不規(guī)則，R-R絕對不整，心室率150次/min左右。若出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，則心室率為40～60次/min，QRS寬大畸形。
小兒心房顫動的診斷
小兒心房顫動的檢查化驗(yàn)
實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果有低氧血癥和酸中毒等，其他視原發(fā)病因不同而不同，如風(fēng)心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。
1.心電圖 心電圖示P波消失，可見纖細(xì)、快速、不規(guī)則的顫動波，頻率400～700次/min;QRS波群的間隔不整齊，頻率150次/min左右。
2.X線檢查 心力衰竭時(shí)心影擴(kuò)大、肺淤血或見先心病和風(fēng)心病的胸片改變特點(diǎn)。
3.超聲心動圖 見心臟先天畸形，或二尖瓣風(fēng)心性病變。
小兒心房顫動的鑒別診斷
鑒別診斷包括竇速、陣發(fā)性房速、房顫及室速等。
小兒心房顫動的并發(fā)癥
常并發(fā)心力衰竭或心源性休克，易合并心耳及心房附壁血栓。
小兒心房顫動的預(yù)防和治療方法
積極預(yù)防先心病;積極治療原發(fā)病，防治電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，如各種胃腸疾患、甲狀腺功能亢進(jìn)、尿毒癥、風(fēng)濕熱、川崎病、洋地黃藥物中毒等引起的心律失常。
小兒心房顫動的西醫(yī)治療
(一)治療心室率快或伴有心力衰竭者均應(yīng)用洋地黃治療。洋地黃治療的目的為減慢心室率并控制心力衰竭，少數(shù)可恢復(fù)竇性心律。必須糾正心律時(shí)，可在繼續(xù)使用洋地黃維持量的情況下，加用奎尼丁糾正心律，糾正心律后，奎尼丁維持量至少要用6個(gè)月。應(yīng)用普羅帕酮(心律平)，氟卡尼，胺碘酮(乙胺碘呋酮)也可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。如上述方法無效，可采用同步直流電擊轉(zhuǎn)復(fù)治療，電擊復(fù)律效果較好，但仍需用奎尼丁維持量以防復(fù)發(fā)。
1.病因治療。
2.房顫的復(fù)律 房顫的復(fù)律有藥物復(fù)律、電復(fù)律、射頻導(dǎo)管消融及外科手術(shù)。
(1)藥物復(fù)律及預(yù)防復(fù)發(fā)：對于新近發(fā)生的房顫(48h內(nèi))藥物轉(zhuǎn)律有效。 ①ⅠA類抗心律失常藥物：一般選用奎尼丁，但可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。 ②ⅠC類抗心律失常藥物：可選普羅帕酮，但在心功能不全及高度房室傳導(dǎo)阻滯的情況下慎用。 ③Ⅱ類抗心律失常藥物：β受體阻滯藥與地高辛聯(lián)合應(yīng)用，有可能使房顫轉(zhuǎn)律。 ④Ⅲ類抗心律失常藥物：胺碘酮能有效地轉(zhuǎn)復(fù)其他藥物無效的房顫，亦能預(yù)防電擊復(fù)律后房顫的復(fù)發(fā)。 ⑤索他洛爾：是一種具有Ⅱ類和Ⅲ類抗心律失常作用的藥物。
(2)電擊復(fù)律： ①適應(yīng)證：房顫病史較短(不超過1年);有明顯癥狀的房顫病人;房顫伴藥物不能控制的心力衰竭或較快的心室率;心臟病手術(shù)后3個(gè)月以上;房顫引起周圍動脈或肺動脈栓塞;甲狀腺功能亢進(jìn)癥已治愈僅遺留房顫。 ②電擊能量：一般選擇1～2J/kg。 ③電極板的大小：嬰幼兒多采用直徑為45mm的電極板，兒童可用直徑為80mm的電極板。 ④并發(fā)癥：栓塞、肺水腫、一過性低血壓及吸入性肺炎。電復(fù)律前2～3天停用洋地黃，電復(fù)律時(shí)給予地西泮(安定)鎮(zhèn)靜，如連續(xù)電擊4次仍無效，則不宜再用。電擊復(fù)律后繼續(xù)服用抗心律失常藥以維持竇性心律。
(3)射頻導(dǎo)管消融術(shù)：目前主要采用線性消融，在心房內(nèi)建立若干消融線，目的是分隔心房肌。對于局灶性陣發(fā)性房顫，可通過電刺激心房誘發(fā)房顫，誘發(fā)的房顫與臨床發(fā)作的房顫一致，且該刺激部位所標(biāo)測到的局部電位較體表心電圖的P′波明顯提前，即為房顫消融的靶點(diǎn)。
(4)外科手術(shù)：主要有改良的心房迷宮術(shù)和左心房隔離術(shù)。
3.控制心室率 對于伴有心力衰竭者，可用毛花苷C或地高辛減慢心室率。如無效，可選用小劑量美托洛爾或維拉帕米靜脈注射。
(二)預(yù)后取決于原發(fā)性心臟疾病的嚴(yán)重程度，亦隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。
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