小兒硬腦膜外血腫
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硬腦膜外血腫(extradural hematoma)是血液在顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間的蓄積。產(chǎn)生的原因是頭顱在外力作用下發(fā)生較大的變形，硬腦膜動(dòng)靜脈在此過程中發(fā)生剝離或撕裂，產(chǎn)生硬腦膜外出血，血腫達(dá)到一定體積而出現(xiàn)顱壓增高和(或)腦受壓的癥狀。
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小兒硬腦膜外血腫的病因
(一)發(fā)病原因
兒童可見于墜落傷和頭部暴力擊傷，血腫多位于暴力直接沖擊部位。
(二)發(fā)病機(jī)制
典型的病例為額顳外傷，骨折線跨越腦膜中動(dòng)脈穿行區(qū)，骨片的移位撕裂骨管內(nèi)的動(dòng)脈，導(dǎo)致血腫的形成。在兒童，沖擊傷造成的顱骨劇烈變形，會(huì)使硬腦膜和顱骨的剝離，板障內(nèi)靜脈、腦膜動(dòng)靜脈小的分支或靜脈竇的撕裂，即可形成血腫，通常并不伴有明顯骨折。血腫可因破裂血管的繼續(xù)出血而增大，也可因血腫對(duì)硬膜的繼續(xù)剝離，撕裂周邊的小動(dòng)脈，導(dǎo)致血腫的漸進(jìn)性增大。急性型硬腦膜外血腫約占85%，表現(xiàn)為硬膜外腔暗紅色凝血塊，混合有部分鮮紅色不凝血。亞急性和慢性型少見，可見血腫機(jī)化包裹，與硬膜形成粘連。
小兒硬腦膜外血腫的癥狀
1.臨床表現(xiàn) 主要是急性腦受壓的癥狀，癥狀出現(xiàn)的緩急和嚴(yán)重程度與出血的速度、部位及患兒的代償能力有關(guān)。在小兒，血腫多為靜脈性出血，血流壓力低，出血緩慢;加之顱內(nèi)代償能力強(qiáng)，因此急性腦受壓癥狀輕，并且癥狀出現(xiàn)較晚。額顳葉的血腫可因占位效應(yīng)的增大導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，晚期可出現(xiàn)小腦幕切跡疝的癥狀;而后顱凹因容積小，只要少量出血即可導(dǎo)致枕骨大孔疝。
(1)意識(shí)障礙：年長的患兒可有典型的“原發(fā)性昏迷-中間清醒期-繼發(fā)性昏迷”的病情發(fā)展過程，而在嬰幼兒原發(fā)性意識(shí)障礙常不典型，多表現(xiàn)為傷后的哭鬧、激惹和煩躁不安，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙的進(jìn)行性加深，直至出現(xiàn)腦疝癥狀。
(2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：隨著血腫的增大，顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，患兒可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、前囟張力增高膨隆等表現(xiàn)，但因小兒顱內(nèi)代償能力較強(qiáng)，顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)較成人晚，可僅表現(xiàn)為精神變?nèi)酰?a href="/w/%E5%97%9C%E7%9D%A1" title="嗜睡">嗜睡或躁動(dòng)不安等。嘔吐癥狀在小兒中出現(xiàn)頻率較高，并且多在外傷后早期出現(xiàn)，可能是外傷時(shí)腦室內(nèi)壓力的突然變化刺激四腦室底的嘔吐中樞引起，后期嘔吐癥狀可能與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。
(3)瞳孔的改變：受傷的當(dāng)時(shí)，部分患兒出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔的擴(kuò)大，隨后多恢復(fù)正常。在腦疝出現(xiàn)的前期，可出現(xiàn)血腫側(cè)的瞳孔的縮小，對(duì)光反射的遲鈍，此為動(dòng)眼神經(jīng)受刺激的表現(xiàn)，但在臨床上很難發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)腦疝后，則血腫側(cè)的瞳孔散大，對(duì)光反射消失,眼球固定，此為動(dòng)眼神經(jīng)受壓麻痹的表現(xiàn)，多提示有小腦幕切跡疝的發(fā)生，病情危重，需緊急手術(shù)治療。
(4)局部神經(jīng)體征：患兒在外傷后易出現(xiàn)癲癇發(fā)作，與血腫對(duì)皮質(zhì)的壓迫、刺激和小兒的皮質(zhì)抑制功能發(fā)育不完善有關(guān)，癲癇可由一側(cè)肢體的抽搐開始，逐漸發(fā)展為大發(fā)作。血腫如果位于運(yùn)動(dòng)區(qū)附近，可導(dǎo)致對(duì)側(cè)錐體束征陽性，出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體的無力或癱瘓，上下肢程度可不等;而發(fā)生腦疝使大腦腳受壓時(shí)，也可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體的偏癱。
(5)生命體征的變化：隨著顱內(nèi)壓的不斷增高，患兒可出現(xiàn)脈搏減慢、血壓增高、呼吸加深減慢的代償性改變(Cushing反應(yīng))，但在嬰幼兒通常血壓、心率變化不明顯，可掩蓋腦疝的早期征象。顱內(nèi)壓持續(xù)升高出現(xiàn)腦疝壓迫腦干時(shí)，則出現(xiàn)血壓下降，心率、呼吸節(jié)律紊亂，最后腦干功能衰竭，而導(dǎo)致死亡。
2.兒童硬膜外血腫的特點(diǎn)
(1)通常是靜脈性出血，不合并顱骨骨折：在成人，硬膜外血腫多是動(dòng)脈性出血，并且多合并有顱骨骨折;而在兒童和嬰幼兒，硬膜外血腫通常是靜脈性出血，而且30%～40%的患兒不合并顱骨骨折。
(2)繼發(fā)昏迷出現(xiàn)前沒有神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)現(xiàn)：成人腦外傷原發(fā)昏迷后，在硬膜外血腫占位效應(yīng)形成繼發(fā)性昏迷前，通常有一個(gè)中間清醒期;但是在兒童外傷初期可能僅僅是片刻發(fā)愣，隨后出現(xiàn)的哭鬧和激惹，在繼發(fā)昏迷出現(xiàn)前36～48h內(nèi)經(jīng)常沒有神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)現(xiàn)。
(3)可導(dǎo)致出血性休克：兒童未成熟顱骨極具擴(kuò)展特性，有時(shí)可有100ml以上的血積存于硬膜外腔，在嬰兒會(huì)導(dǎo)致出血性休克。
(4)新生兒特點(diǎn)：新生兒在應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)后，通常會(huì)發(fā)生硬膜外血腫和顱骨骨折，而且血腫還可經(jīng)分離的骨縫或骨折線進(jìn)入帽狀腱膜下腔。
(5)隨血腫發(fā)展出現(xiàn)意識(shí)變化：兒童硬膜外血腫可發(fā)生在看起來極其輕微的損傷之后，大約有50%的兒童和85%的嬰兒并沒有意識(shí)的喪失，只是隨著血腫的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)意識(shí)的變化。
(6)常見后顱凹硬膜外血腫：后顱凹硬膜外血腫在兒童期比較常見，主要是兒童墜落跌傷頭顱引起，占兒童后顱凹外傷的25%～38%，出血最常見的來源為硬膜靜脈竇或板障靜脈。
通常在受傷初期內(nèi)意識(shí)可能保存，隨后很快出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征，可表現(xiàn)為進(jìn)行性頭痛、嘔吐、昏迷或小腦和腦干受損征象。顱骨X線平片有65%的患兒有枕骨骨折，一旦診斷，應(yīng)行鉆孔后開顱手術(shù)。
小兒急性硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)多不典型，需仔細(xì)觀察病情變化才能做出正確診斷。小兒外傷后出現(xiàn)嗜睡、不安、易激惹、嘔吐、癲癇發(fā)作或一側(cè)肢體肌力減弱時(shí)應(yīng)考慮顱內(nèi)血腫的可能，應(yīng)進(jìn)一步行頭顱CT檢查，如果意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，并出現(xiàn)瞳孔變化和生命體征的紊亂，則表示已進(jìn)入腦疝前期，需緊急手術(shù)處理。診斷中還應(yīng)注意遲發(fā)性硬膜外血腫的發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性血腫是指首次CT掃描沒有異常影像，而是在相隔幾小時(shí)或數(shù)天之后再次復(fù)查，才發(fā)現(xiàn)血腫。遲發(fā)性血腫占硬膜外血腫總數(shù)的5%～22%，其發(fā)病機(jī)制可能是由于患兒頭部外傷時(shí)存在硬腦膜出血源，但因傷后腦組織水腫或顱內(nèi)壓增高等因素形成的填塞效應(yīng)，對(duì)出血點(diǎn)起壓迫作用;隨后若采取過度換氣、強(qiáng)力脫水等措施，或因全身血壓降低導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓急劇降低，使原先的出血點(diǎn)失去填塞效應(yīng)，造成硬膜的剝離，引發(fā)遲發(fā)性硬膜外血腫。臨床上，此類患兒常有病情的突然惡化，一旦診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫。
小兒硬腦膜外血腫的診斷
小兒硬腦膜外血腫的檢查化驗(yàn)
有顱內(nèi)占位效應(yīng)的硬膜外血腫腰椎穿刺多表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，腦脊液細(xì)胞數(shù)和蛋白含量可正常，但在急性期禁忌行腰穿檢查，以免誘發(fā)腦疝。
1.顱骨X線平片 年長兒可見顱骨骨折，而且骨折線多穿過硬膜血管走行壓跡或靜脈竇，在嬰幼兒很少合并顱骨骨折。
2.CT掃描 典型表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下梭形高密度影，邊緣光滑銳利，可見腦組織及腦室系統(tǒng)受壓移位，中線結(jié)構(gòu)有偏移，骨窗像可顯示顱骨骨折。CT是硬膜外血腫首選的輔助檢查。
小兒硬腦膜外血腫的鑒別診斷
小兒硬腦膜外血腫的并發(fā)癥
出現(xiàn)腦疝，癲癇發(fā)作，腦疝壓迫腦干時(shí)，則出現(xiàn)血壓下降，心率、呼吸節(jié)律紊亂，最后腦干功能衰竭，而導(dǎo)致死亡。
小兒硬腦膜外血腫的預(yù)防和治療方法
重視圍生期工作，防止早產(chǎn)、難產(chǎn)，提高接生技術(shù)，防止新生兒顱腦損傷;看護(hù)好各年齡段小兒，防止腦外傷;防止暴力損傷。
小兒硬腦膜外血腫的西醫(yī)治療
(一)治療
1.保守治療
(1)適應(yīng)證：硬膜外血腫的保守治療適用于病情平穩(wěn);無意識(shí)障礙、無眼底水腫及神經(jīng)病理體征;CT檢查示血腫量小、中線結(jié)構(gòu)無移位的患兒。
(2)措施：治療措施應(yīng)是在嚴(yán)密觀察病情變化的前提下，采用脫水、激素、止血治療。根據(jù)病情隨時(shí)動(dòng)態(tài)CT觀察極為重要，入院后我們?cè)谇?～3天常規(guī)每天做一次CT，或有頭痛、嘔吐隨時(shí)檢查，一旦血腫增大或出現(xiàn)腦疝前期征象，需緊急手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療 對(duì)于硬膜外血腫診斷明確，并且有明顯病情惡化傾向的患兒應(yīng)及時(shí)開顱手術(shù)清除血腫，手術(shù)的主要目的是消除血腫的占位效應(yīng);結(jié)扎電凝破裂血管，控制出血來源。術(shù)中對(duì)于硬膜表層殘留少量凝血塊不必勉強(qiáng)全部剝離，以免引起新的出血;骨窗四周的硬膜要懸吊，防止硬膜的繼續(xù)剝離;對(duì)于硬膜張力增高、顏色變藍(lán)者，應(yīng)常規(guī)切開硬膜進(jìn)行硬膜下探查。
(二)預(yù)后
如果處理及時(shí)得當(dāng)，且患兒術(shù)前未出現(xiàn)腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥者，多數(shù)患兒不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，預(yù)后良好。
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