小兒肺泡性蛋白沉積癥
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肺泡性蛋白沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一種亞急性、進行性呼吸功能不良，肺泡內積聚富有黏蛋白物質及脂質的疾病。又稱肺泡磷脂沉著癥(pulmonary alveolar phospholipidosis)，是一種原因不明的少見慢性肺疾病，其特點為肺泡內有富含脂質的糖原(PAS)染色陽性蛋白物質沉著，這些物質被稱作表面活性物質，是磷脂和各種表面活性蛋白的混合物。由于肺泡腔和氣道內堆聚過量的表面活性物質，致使肺的通氣和換氣功能受到嚴重影響，導致呼吸困難。呼吸困難是肺泡蛋白沉積癥最為突出的臨床表現。兒童階段的PAP有2種類型：致死性的先天性PAP和后天獲得性的PAP。
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小兒肺泡性蛋白沉積癥的病因
(一)發病原因
病因不明，有人認為本病為對吸入的化學刺激物的非特異過敏性反應;有認為與機體免疫缺陷有關;本癥又常伴有各種真菌及細菌感染;本癥偶可見家族性，提示與遺傳因素有關;有認為本病與脫屑性間質肺炎相似，可能為同一病之不同改變，但脫屑性間質肺炎用皮質激素治療有效，而本癥則無效。一小部分先天性PAP與肺泡表面活性物質蛋白B(surfactant protein B)缺乏有關。有報道，4例PAP嬰兒的粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)受體的β亞單位表達缺陷。年長兒的肺泡灌洗液中則有SP-A、B和C，但是這些蛋白結構有顯著的變化，從而改變了肺泡表面活性物質的功能和代謝。
(二)發病機制
可能的發病機制有：
1.正常或異常的肺泡內物質生成過多(包括磷脂和板層小體)。
2.肺泡對磷脂蛋白的清除功能異常。
3.肺泡磷脂酸的生成和清除失衡。
4.肺泡巨噬細胞分解板層小體的能力受損。
5.肺泡Ⅱ型細胞的過度增生和破壞。患者的支氣管肺泡灌洗液中免疫球蛋白增加，肺泡沉著物是對感染或環境有毒物質的反應所形成。動物試驗提示：肺泡內蛋白沉積與Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌表面活性物質過多和肺泡巨噬細胞對此種脂蛋白樣物質清除能力減退有關。有的患兒伴胸腺淋巴發育不全或免疫球蛋白缺乏，常伴有各種真菌及細菌感染;與遺傳因素有關;部分先天性PAP與肺泡表面活性物質蛋白B(surfactant protein B)缺乏有關。
小兒肺泡性蛋白沉積癥的癥狀
起病可急可緩，運動不耐受是最常見的首發表現，若未予診斷，則可表現為進行性呼吸困難和咳嗽。可伴發熱、無力、體重減輕、胸痛、咯血及食欲減退。嬰幼兒呼吸道癥狀較為隱匿，多表現為生長發育落后，可以吐瀉為首現癥狀。繼發感染時痰可呈黃色膿性。病變進展可出現發紺及嚴重氣促。體征甚少，僅有少許散在濕啰音或胸膜摩擦音。有時可見杵狀指、趾。 確診需經支氣管鏡作肺活檢及病理檢查。臨床癥狀、胸片及實驗室檢查，有時亦有助于確診。BALF檢查結合病史和臨床表現、胸部X線，可對大多數PAP病人做出診斷。
小兒肺泡性蛋白沉積癥的診斷
小兒肺泡性蛋白沉積癥的檢查化驗
1.痰液檢查 先將痰液標本固定，用蘇木精伊紅、PAS染色，可見PAS陽性蛋白質顆粒，含有針葉狀結晶分層小體。但因小兒痰液常被吞入消化道而無法收集，且痰液受口腔分泌物污染，混雜脫屑細胞和其他蛋白質，故診斷價值不大。亦有人用肺灌洗后排出的稠厚痰液塊，加0.1當量氫氧化鈉滴入，搖動，即見其上層變為粉紅色，據此物作光譜分析，與酚磺酞的光譜相同，酚磺酞在酸性環境下與蛋白質有很大親和力。
2.血液檢查 在無肝臟病變情況下，血清乳酸脫氫酶(LDH)常升高，恢復健康時，LDH即轉為正常。血常規檢查，約有半數病例淋巴細胞減少。可見血清IgA降低。
3.線表現 典型X線胸片可見在肺門周圍見到細小彌漫性羽毛狀浸潤陰影，從肺門向肺邊緣擴散，呈蝴蝶狀，略似肺水腫;或表現為軟狀低密度的結節狀陰影，呈蝶形分布。有時兩肺下葉顯示浸潤性病變，或有些病人開始時呈結節狀密度增深影，開始各相分離，從兩下葉浸潤進展為整個大葉實變。病灶之間有代償性肺氣腫或形成小透亮區。縱隔明顯增寬，X線酷像肺水腫，但無K-B線。
4.CT檢查 尤其是高分辨CT對PAP有很大診斷價值。病變肺組織常呈毛玻璃樣改變，葉間、葉內胸膜增厚而不規則。
5.肺功能測定 顯示限制性通氣功能障礙，肺活量下降。呈彌散功能障礙。動脈血氣示血氧飽和度減低及慢性堿中毒。
6.氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查 典型的肺泡灌洗液呈乳狀或濃稠淺黃液體。在光鏡下見炎癥細胞間有大量形態不規則、大小不等的嗜酸性顆粒狀脂蛋白樣物質，PAS染色陽性。電子顯微鏡下見肺泡內充填物有大量大小不一的細胞碎片、表面活性物質顆粒及其他一些蛋白樣物質組成，3萬倍顯微鏡下可見這些表面活性物質顆粒為具特征性的同心圓排列的層狀結構。
小兒肺泡性蛋白沉積癥的鑒別診斷
先天性PAP在新生兒階段很早出現癥狀，并很快導致呼吸衰竭。臨床和X線表現不易與其他新生兒肺臟及心臟疾病區分：如新生兒肺炎、全身的細菌感染、持續的肺動脈高壓、胎糞吸入、嬰兒呼吸窘迫綜合征、肺泡毛細血管發育不良以及先天性心臟病特別是肺靜脈異位引流。鑒別時應注意除外肺水腫、肺纖維化、結節病、肺含鐵血黃素沉著癥、肺真菌病及卡氏肺豬囊尾蚴病等。大多數PAP病人血清中表面活性蛋白升高，但是在特發性肺纖維化、肺炎、肺結核、毛細支氣管炎患者也有輕度升高。
小兒肺泡性蛋白沉積癥的并發癥
小兒肺泡性蛋白沉積癥的預防和治療方法
注意預防反復發生的感染。因原因不明，尤其是先天性PAP，無特效預防方法。
小兒肺泡性蛋白沉積癥的西醫治療
(一)治療
無特效治療，腎上腺皮質激素無效。有試用蛋白溶解酶霧化吸入或間歇正壓呼吸器吸入。近年來行支氣管肺灌洗術，是迄今惟一已被證明有效的治療方法。用每升含10g乙酰半胱氨酸和7500U肝素的生理鹽水行肺灌洗清除肺泡內物質，曾收到良效。單純的生理鹽水灌洗可獲同樣效果。支氣管肺泡灌洗通過BAIL，將沉積在肺泡的表面活性物質排出，從而改善肺通氣和換氣功能，很多情況下僅能暫時緩解癥狀，需定期反復進行。其他正在研究的治療方法還有GM-CSF替代治療、肺移植及骨髓移植。
(二)預后
一般預后不佳。如診斷及時，有條件進行支氣管肺泡灌洗，則有的患兒病情可獲改善。本癥在成人進展緩慢，約有30%～40%可恢復健康。但小兒患此病時，病程在小兒短者可數天到幾個月，長者可數年，一般在1年內死于呼吸衰竭，病死率高達75%。成人預后稍好，死亡原因為呼吸衰竭，平均生存年齡為7個月。
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