毛細支氣管炎
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什么是毛細支氣管炎
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急性毛細支氣管炎是一種主要由呼吸道合胞病毒引起的嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，僅見于2歲以下的嬰幼兒，特別是1～6個月的小嬰兒，病變主要發生在細小支氣管，但肺泡也可受累，因此它屬于特殊類型的肺炎。北方多數病例發生在冬春季，南方地區夏秋季也有發病。可有小范圍的流行，暴發流行時則稱為流行性喘憋性肺炎或稱流行性毛細支氣管炎，將在另章加以介紹。
毛細支氣管炎常常在上呼吸道感染2～3天后出現持續性干咳和發作性喘憋，常伴中、低度發熱。病情以咳喘發生后的2～3天為最重。咳喘發作時呼吸淺而快，常伴有呼氣性喘鳴音即呼氣時可聽到像拉風箱一樣的聲音，每分鐘呼吸60～80次，甚至更快，心率快可達到每分鐘160～200次，同時有明顯的鼻翼扇動。嚴重的患兒可出現口周、口唇及指甲紫紺，可合并心力衰竭、脫水、代謝性酸中毒及呼吸性酸中毒等酸堿平衡紊亂。
毛細支氣管炎（bronchiolitis）是由多種致病原感染定期急性毛細支氣管炎癥，以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點。臨床上較難發現未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細支氣管炎，故國內認為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺炎。
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癥狀
本病僅發生于2歲以下小兒，多數在6個月以內。喘憋和肺部哮鳴。呼吸困難可呈陣發性，間歇期呼氣性哮鳴消失，嚴重發作者，面色蒼白、煩躁不安，亦口周和口唇發紺。全身中毒癥狀較輕，可無熱、低熱、中度發熱、少見高熱。體檢發現呼吸淺而快，60—80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇動和三凹征；心率加快，可達150—200次/分，肺部體征主要為喘鳴音，叩診可呈鼓音，喘憋緩解期可聞及中、細濕羅音肝脾可由于肺氣腫而推向肋緣下，因為可觸及肝臟和脾臟。由于喘憋，PaO2降低，PaCO2升高，SaO2降低而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困難發生后的48—72小時，病程一般約為1周至2周。
病因
主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，副流感病毒之某些腺病毒及肺炎支原體也可引起本病，最近發現人類偏肺病毒（HMPV）也是引起毛細支氣管炎的病原體。
易發人群
肺部發生急性病毒感染可能引發毛細支氣管（最小呼吸道）發炎。毛細支氣管炎好發于1歲以下嬰兒，是一種非常危急的疾病，并常在冬季流行。
發病機制
研究較多的是免疫學機制，幾個事實可以表明在RSV引起的毛細支氣管炎的發病機制中存在免疫損害：
①恢復期的毛細支氣管炎嬰兒的分泌物中發現有抗RSV IgE抗體；
②近來對感染RSV的嬰兒與動物模型的研究表明在RSV感染時有大量的可溶性因子的釋放（包括白介素、白三烯、趨化因子）導致炎癥與組織破壞；
③經胃腸道外獲得高抗原性、非活化的RSV疫苗的兒童在接觸野毒株RSV時比對照組更容易發生嚴重的毛細支氣管炎。
目前認為具有過敏體質者，發生RSV或其他病毒感染時，更易于引起毛細支氣管炎，毛細支氣管炎患者日后發生反復哮喘發作，甚至效果哮喘的機制尚不完全清楚。
病理
毛細支氣管上皮細胞壞死和周圍淋巴細胞浸潤，粘膜下充血、水腫和腺體增生、粘液分泌增多。毛細支氣管狹窄甚至堵塞，導致肺氣腫和肺部不張，出現通氣和換氣功能障礙。
診斷檢查
白細胞總數分類大多在正常范圍內，采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫熒光技術，免疫酶技術及分子生物學技術可明確病原。根據本病發生在小嬰兒，具有典型的喘憋及喘鳴音，一般診斷不難。
治療方案
毛細支氣管炎的治療主要為氧療、控制喘憋、病原治療及免疫療法。
1、氧療
所有本病患兒運有低氧血癥，因此重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導管給氧，面罩或氧帳等。
2、控制喘憋
可用異丙嗪和氯丙嗪，各1mg/（mg.次）肌注或口服，具有止喘，鎮咳和鎮靜的作用，也可使用氨茶堿口服、靜脈滴注或保留灌腸，重癥患兒可用沙丁胺醇（喘樂寧）霧化吸入。糖皮質激素用于嚴重的喘憋發作或其他治療不能控制者，琥珀酸氫化可的松5-10mg/（kg.d）或甲基潑尼松龍1—2mg/（kg.d）數小時內靜脈滴入。
3、抗病原體藥物治療
如系病毒感染所致，可用三氮唑核苷靜脈滴注或霧化吸入，亦可試用α-干擾素肌注，但其療效均不肯定。懷疑支原體感染者可應用大環內酯類抗生素，有細菌感染者應用適當的抗生素。
4、生物制品治療
靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）400mg/（kg.d），連續3-5天，可緩解臨床癥狀，減少患兒排毒量和縮短排毒期限。靜脈注射抗合胞病毒免疫球蛋白（RSV—IVIG）的療效與IVIG相當，最近生產的抗RSV無單克隆抗體對高危嬰兒（早產兒、支氣管肺發育不良、先天性心臟病、免疫缺陷病）和毛細支氣管炎后反復喘息發作者的預防效果確切，但容易導致RSV發生基因突變，而對該單克隆抗體產生抗性。
5、其他
保證液體攝入量，糾正酸中毒，并及時發現和處理呼吸衰竭及其他生命體征危象。
臨床診斷
（一）年齡：多見于1 歲以下的小兒，尤以6 個月以下嬰兒多見。
（二）季節：一年四季均可發病，但以冬春季較多見。
（三）臨床表現：起病較急，有感冒前期癥狀，如咳嗽、噴嚏，1～2天后咳嗽加重，出現發作性呼吸困難、喘憋、面色蒼白、口唇發紺、三凹征（+），肺部體征早期喘鳴音為主，繼之出現濕音。癥狀嚴重時可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性腦病以及水和電解質紊亂。一般體溫不超過38.5℃，病程1～2 周。
輔助檢查：白細胞總數分類大多在正常范圍內，采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫熒光技術，免疫酶技術及分子生物學技術可明確病原。根據本病發生在小嬰兒，具有典型的喘憋及喘鳴音，一般診斷不難。
護理方法
1、環境的調整：保持病室環境舒適，空氣流通，中央空調溫度22~24，濕度55％~65％，保持患兒安靜，各種治療護理集中進行，減少耗氧量。
2、氧療法：對氣促，發紺，低氧血癥(動脈血氣分析；血氧分壓在4.7~9.3Kpa，二氧化碳分壓在6.6~12Kpa)患兒給予氧療，中心供氧濃度；1~3歲0.5升/分，4~7歲1升/分7歲以上1.5升/分。重度缺氧2升以上，面罩或頭罩吸氧4~6升/分。同時注意用氧安全。密切觀察呼吸，面色，神志，意識，紫紺等隨時調整給氧濃度。
3、毛細支氣管炎患兒要保持呼吸道通暢。
4、發熱的護理：密切觀察體溫變化，四肢肌張力等，有高熱驚厥史預防抽搐的發生，加床檔防墜床。主要采取物理降溫，例溫水擦浴，冰袋冷敷，冷鹽水灌腸等。保持皮膚清潔干燥，預防感冒。必要時靜脈補充足夠的水份。
5、補充營養和水分：飲食宜高熱量，高蛋白，高維生素。多飲水，流質飲食為主，指導家屬準確添加輔食，如水果汁。蔬菜水及其他營養物。并觀察消化吸收情況。
6、遵醫囑用藥，嚴格控制輸液速度，使用輸液泵。
7、基礎護理：保持口腔清潔，喂奶進食后多飲水，清潔口腔，預防口腔炎，鵝口瘡，促進食欲，保持皮膚清潔干燥，定時翻身，檢查受壓部位皮膚情況，預防褥瘡。
安全提示
▲飲食宜忌
1、忌食腥膩之物：腥發之物，特別是海腥類，如帶魚、黃魚、蝦、蟹等，除助濕生痰外，還可引起過敏；油炸排骨、烤羊肉串、肥肉、動物內臟、動物油等，多食損傷脾胃，易助濕生痰。
2、忌辛辣刺激性食物：辛香濕燥之品，易于化燥，增加痰液黏度，可傷及肺陰，對慢性支氣管炎的恢復不利。故應禁食辣椒、咖喱、胡椒、羊肉、狗肉、大蔥、白酒等。
3、宜用食物：生姜、杏仁、蘿卜、蜂蜜、梨、藕、青果、絲瓜、桔子、冬瓜、青菜、枇杷、芝麻、柿餅、胡桃仁、薏米仁。
▲飲食調理
1、補充蛋白質：瘦肉、豆制品、山藥、雞蛋、動物肝臟、綠葉蔬菜等食物中含優質的蛋白質，應多吃。
2、補充維生素：為增加機體免疫功能，減輕呼吸道感染癥狀，應補充足夠的維生素A和維生素C，故應多吃一些新鮮蔬菜和水果。
3、增加水的攝入量：大量飲水，有利于痰液稀釋，保持氣管通暢，每天飲水量應不少于 2000 毫升。
4、清淡、低鈉飲食：清淡、低鈉的飲食能起到止咳、平喘、化痰的功效。這類食物還可增加維生素和無機鹽的攝入量。
5、適當進食蔥和蒜：蔥和蒜能抑制脂肪氧化酶，減少機體釋放炎癥介質，對過敏體質的人較好。
6、依據病情的寒熱選擇不同的食物：如屬寒者用生姜、芥末等；屬熱者用白菜、茼蒿、蘿卜、竹筍、柿子、梨等；體虛者可用枇杷、百合、胡桃仁、蜂蜜、豬肺等。
7、忌生冷及咸食：忌食各種生冷瓜果、冰淇淋、冰鎮汽水、涼拌菜等。這類冷食有礙脾胃，對水濕運化不利，可聚濕生痰，從而使慢性支氣管炎癥狀加重；咸食可使體內水鈉潴留，加重支氣管黏膜水腫充血，加重咳嗽、氣喘等癥狀。
毛細支氣管炎患兒的肺功能參數指標
已有研究顯示tPTEF/tE、vPTEF/vE是反映小氣道阻塞的敏感指標。tPTEF/tE指到達呼氣峰流速的時間與呼氣時間之比，vPTEF/vE指到達呼氣峰流速的容積與呼氣容積之比，兩者都是反映氣道阻塞（主要是小氣道）的重要指標。小氣道存在阻塞性障礙時，比值下降，阻塞越重，比值越低。%V-PF，25/PF可作為反映小氣道功能的敏感指標，RR和Vt/kg為反映通氣功能簡便、可靠的臨床指標。急性期RR增加，tPTEF/tE、vPTEF/vE及Vt/kg均下降。這是由于毛細支氣管炎時小氣道阻塞引起通氣和換氣功能障礙，導致低氧及高碳酸血癥，機體代償地增加呼吸頻率，以維持每分鐘通氣量，但由于呼吸變淺，使每公斤體重潮氣量明顯減少。PTEF增加則說明毛細支氣管炎患兒呼氣困難，驅動壓力增加，以適應代償的需要。Vt/kg減少，PTEF增加，因此PF/Ve明顯增大，TBFV環變窄，同時%V-PF，25/PF減少，反映在TBFV環形態上為呼氣曲線升支陡，高峰提前，峰值較高，降支凹陷。毛支組間月齡越小，呼吸頻率越快，tPTEF/tE、vPTEF/vE下降越多，各組間有顯著性差異，從側面反映月齡越小的毛支患兒小氣道阻塞越嚴重。而%V-PF、25/PF各組間無顯著性差異，則說明各組間氣道損傷情況無明顯差異。
嬰幼兒毛細支氣管炎的臨床護理
毛細支氣管炎的患兒特點為氣管、支氣管的解剖上比較狹窄，病毒感染后，因粘液潴留，黏膜腫脹，支氣管痙攣，造成呼吸道梗阻，所以保持呼吸道通暢是治療護理中的關鍵。
1、保持呼吸道通暢：給予有效地止咳、排痰，對痰液粘稠、咳痰不暢的患兒應多喂開水，按醫囑每日2次超聲霧化吸入，吸入15min后行翻身，拍背引流，以利痰液排出，并觀察護理效果。
2、保持吸氧導管通暢：毛細支氣管炎患兒均伴有不同程度缺氧，加上患兒年齡小，代償能力差，在治療護理中給氧是非常重要的。一般鼻導管吸氧，嚴格掌握氧流量、氧濃度，護理操作要熟練，定時檢查氧氣導管是否通暢，在吸氧過程中如喂乳、喂水應在護理人員的指導下進行，防止因喂養不當而嗆咳。
3、保持靜脈通路通暢：因患兒在6個月以內居多，頭皮靜脈細小，穿刺難度大。建立靜脈通路后，固定要妥當，以保證順利輸入所需的藥物和液體量，保持水、電解質平衡，輸液過程中嚴格控制液體量，輸液速度，以免增加心臟負擔。
4、尿量的觀察：尿量觀察非常重要，應認真記錄排尿次數，準確估計每次的尿量，對有無呼吸衰竭、酸中毒、心力衰竭的存在起著重要的作用。
5、觀察藥物療效：按醫囑在使用各種藥物時，特別是解痙、平喘、激素、鎮靜、利尿、洋地黃等藥物時，要嚴格執行三查七對制度，熟練掌握計算方法和各種藥物的作用及副作用，用藥后要觀察藥物的效果及有無不良反應。
6、嚴格觀察病情變化：患兒年齡小，病情重，一切微小的病情變化都需要醫護人員的細微觀察，應隨時觀察患兒的神志、面色、生命體征及周圍循環的變化，發現病情變化應及時報告醫師。
7、做好患兒家長的心理護理：患兒病情進展快且嚴重，家長思想準備不足，心理負擔較重，為了避免患兒家長產生焦慮、緊張的心理，護理人員應及時了解病情，掌握好家長的心理狀態，同時對患兒的疾病給予適當的解釋和安慰，使家長對患兒的疾病治療和護理上樹立信心。
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