尿液分析
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尿分析(urinalysis)，通過(guò)對(duì)尿液性狀和成分的分析可提供有關(guān)疾病、代謝失調(diào)及腎功能等方面的信息。尿是經(jīng)腎臟排泄的液體，由機(jī)體不斷產(chǎn)生的廢物和多余的水分所構(gòu)成。尿易收集，即使是昏迷病人也可用導(dǎo)尿管或膀胱穿刺取尿。為了獲得準(zhǔn)確結(jié)果，尿液容器要清潔，留尿后要盡快送檢。24小時(shí)尿常用甲醛防腐（內(nèi)分泌標(biāo)本禁用甲醛防腐）。正常尿中含有的成分大多來(lái)自血液，其中92～99％為水，含微量固體（鹽類、蛋白等）。具有特殊的嗅味。
尿量 正常人24小時(shí)尿量約1200±600ml，夜尿量約占 1/3。24小時(shí)尿量的多少受飲水、出汗、呼吸、糞便中水分丟失等因素的影響。維持正常人體代謝，每日至少要排出500ml尿，否則體內(nèi)廢物蓄積，引起氮質(zhì)血癥或尿毒癥。飲茶后尿量增多。每日尿量超過(guò)2500ml為多尿，低于500ml為少尿，少于50ml為無(wú)尿。
少尿或無(wú)尿的原因：①由于腎單位的阻塞、壞死或纖維化使其總數(shù)減少，導(dǎo)致腎小球血漿濾過(guò)總量的減少，見(jiàn)于急性腎炎、急或慢性腎功能衰竭時(shí)。②腎前性：由于有效循環(huán)血量的降低導(dǎo)致腎灌注量的減少所致，見(jiàn)于嚴(yán)重脫水、急性失血或休克早期。③腎后性：由于下尿路梗阻所致，見(jiàn)于結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大或膀胱功能障礙所致。
多尿見(jiàn)于情緒興奮或緊張（交感神經(jīng)興奮）、垂體抗利尿激素(ADH)分泌減少時(shí)（尿崩癥），慢性腎功能衰竭時(shí)腎小管回吸收功能低下，此時(shí)尿滲透壓及比重均低。內(nèi)分泌或代謝性疾病時(shí)為高比重及高滲透壓尿。夜尿多，見(jiàn)于糖尿病、腎功能不全等患者。
尿比重 測(cè)尿比重以了解尿內(nèi)溶質(zhì)濃度及腎小管的功能。正常人24小時(shí)尿比重約在1.003～1.035。大量飲水后尿比重可降至1.003以下，禁水12小時(shí)后尿比重可上升至1.020，否則說(shuō)明腎小管功能不全。尿內(nèi)溶質(zhì)如蛋白或糖含量增加可致尿比重升高。高比重尿見(jiàn)于脫水、糖尿病、急性腎炎等患者。低比重尿見(jiàn)于急性腎功能衰竭的多尿期、慢性腎功能不全、腎小管病或應(yīng)用利尿劑及尿崩癥時(shí)，比重多固定在1.010。
尿的酸堿度(pH) 正常人尿呈微酸性，pH值為4.6～8.0（平均為6.0）。受飲食影響，多吃青菜、水果(含K、Mg多)使尿呈堿性。食肉和蛋白質(zhì)（含硫、磷多）使尿呈弱酸性。酸性尿見(jiàn)于泌尿系結(jié)核、代謝性酸中毒、痛風(fēng)（高尿酸血癥）、糖尿病、白血病及服氯化銨等酸性藥物后。堿性尿見(jiàn)于尿液放置過(guò)久，尿素分解放出氨，尿路堿性變形桿菌感染，嚴(yán)重嘔吐，輸血后、服碳酸氫鈉及腎小管酸中毒時(shí)不能酸化尿液等情況。
尿顏色及透明度 正常人尿外觀色淡黃。飲水少，濃縮的尿液中含尿膽元較多故尿呈透明棕黃色。堿性尿有時(shí)尿液混濁或置久有白色沉淀，均系鹽類結(jié)晶所致。鏡下常見(jiàn)的鹽類結(jié)晶有磷酸鹽、碳酸鹽、草酸鹽等白色結(jié)晶，尿酸鹽為黃紅色結(jié)晶如蟹手狀沉淀（表1）。
尿沉淀檢查 取新鮮尿5ml，離心（3000轉(zhuǎn)/分）3分鐘，取沉渣置光學(xué)或位相顯微鏡下觀察有形成分如鹽類結(jié)晶、血凝塊、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、微生物等。正常值見(jiàn)表2。
尿中紅細(xì)胞＞100個(gè)/HP時(shí)可見(jiàn)肉眼血尿。膿球在尿液中增多則為膿尿，外觀混濁，常與纖維素及紅細(xì)胞粘合成條索狀物。尿pH值增高或比重降低時(shí)，白細(xì)胞很易被破壞，故所檢尿液一定要新鮮。為了防止被陰道分泌物污染應(yīng)收集中段尿。炎性尿液外觀常混濁，尿中白細(xì)胞增多見(jiàn)于尿路感染、結(jié)核、急性腎炎初期。尚需與其他原因的尿液混濁作鑒別，如鹽類結(jié)晶或乳糜尿。腎盂腎炎的尿中可見(jiàn)閃光細(xì)胞（是退變的白細(xì)胞，胞漿中顆粒呈布朗氏運(yùn)動(dòng)于光照下閃閃發(fā)亮）。尿中嗜酸性白細(xì)胞增多見(jiàn)于藥物、食物過(guò)敏所致的過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎。腎病患者尿中可見(jiàn)脂滴、卵圓脂肪小體。
尿中管型：尿液濃縮并呈酸性時(shí)，來(lái)自血漿的蛋白質(zhì)和腎小管分泌的塔姆－霍斯福爾二氏粘蛋白和（或）細(xì)胞等成分在腎小管內(nèi)潴留并凝聚成圓柱狀物質(zhì)稱管型。透明管型主要含粘蛋白，偶見(jiàn)于正常人尿中，尿中出現(xiàn)的各種管型對(duì)診斷腎臟實(shí)質(zhì)性損害有重要的臨床意義。顆粒管型由細(xì)胞殘骸構(gòu)成，見(jiàn)于各種腎炎及腎動(dòng)脈硬化。脂肪管型由脂滴構(gòu)成，見(jiàn)于慢性腎炎及脂性腎病。若出現(xiàn)蠟樣管型則說(shuō)明腎實(shí)質(zhì)性損害嚴(yán)重，預(yù)后不良。紅細(xì)胞管型對(duì)診斷腎源性血尿特別重要，見(jiàn)于急性腎炎、慢性腎炎的急性發(fā)作時(shí)。白細(xì)胞管型見(jiàn)于腎有化膿性感染時(shí)。寬闊的管型見(jiàn)于慢性腎功能衰竭因腎小管代償性管腔增寬所致。粗大上皮細(xì)胞管型見(jiàn)于急性腎功能衰竭。細(xì)胞管型明顯增加提示腎病變活動(dòng)較重。管型多與大量蛋白尿、脂肪尿同時(shí)出現(xiàn)。
尿中化學(xué)成分 尿中存在血清中所含的各種成分，已知千余種，但濃度相差懸殊。如正常人血及尿中尿素氮含量分別為 20mg/100ml及8.0mg/100ml。尿素氮及氯化鈉是尿中主要成分。表3 介紹一些有機(jī)及無(wú)機(jī)物每日排出量。
上述結(jié)果來(lái)自部分人群，可因職業(yè)、活動(dòng)量及食譜的不同而有所改變。應(yīng)同時(shí)留生活飲食條件相近的健康人24小時(shí)尿作為對(duì)照，進(jìn)行測(cè)定，當(dāng)出現(xiàn)較大差異時(shí)說(shuō)明有重要的臨床意義。尿糖、酮體含量增加提示有糖尿病。尿肌酐、氨基酸及 B2M量是估價(jià)腎功能的較敏感指標(biāo)。尿酸水平可鑒別痛風(fēng)性腎病與腎小管功能障礙。脂肪含量高說(shuō)明糖尿病或腎病較嚴(yán)重。尿中無(wú)機(jī)鹽的測(cè)定對(duì)了解體內(nèi)水鹽代謝、酸堿平衡及腎內(nèi)分泌功能有意義。尿中Ca、Hg含量增高及某些藥物出現(xiàn)，提示服用或攝入過(guò)量，有中毒可能。同時(shí)測(cè)定某一成分在血及尿中的水平更有意義，如非高血糖的糖尿是由于腎小管回吸收功能障礙所致。
尿中內(nèi)分泌物質(zhì)（激素） 泌尿系統(tǒng)不但能排泄而且能制造激素，如腎素、前列腺素等。自尿中排出的激素種類很多（表4）。
此外，尚可查出微量腦下垂體激素及性激素等。尿TxA2增高提示腎小管回吸收功能差。隨著敏感的免疫化學(xué)及放射免疫技術(shù)的開(kāi)展，將會(huì)測(cè)出更多的生化及內(nèi)分泌物質(zhì)。
尿細(xì)菌學(xué)檢查 外陰部常規(guī)消毒后收集中段尿液立即送培養(yǎng)。菌尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)是高倍鏡下找到細(xì)菌或尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)＞105/ml。尿培養(yǎng)陰性并不能除外感染，因?yàn)榧?xì)菌可間歇性排出；有些需要特殊培養(yǎng)，如L型細(xì)菌需高滲培養(yǎng)，結(jié)核菌需特殊培養(yǎng)；攝入水分多，尿稀釋，細(xì)菌數(shù)相對(duì)減少；已應(yīng)用抗炎藥物治療后。普通培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)后作藥物敏感實(shí)驗(yàn)供臨床選用藥物時(shí)參考。無(wú)癥狀者若2次培養(yǎng)結(jié)果均為同一種菌者，也應(yīng)診斷為菌尿。普通感染的細(xì)菌多來(lái)自腸道，如大腸桿菌屬，其他如變形桿菌、副大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等。霉菌及寄生蟲(chóng)（滴蟲(chóng)）、腸球菌（糞鏈球菌）及金黃色葡萄球菌感染也可見(jiàn)到。一般細(xì)菌培養(yǎng)至少 3日。霉菌繁殖較慢1～2周才能長(zhǎng)出。厭氧菌則需在無(wú)氧條件下培養(yǎng)。兩種菌分別計(jì)數(shù)達(dá)到足夠量時(shí)，考慮為混合感染。
近年來(lái)應(yīng)用直接免疫熒光技術(shù)檢查抗體包裹細(xì)菌用于鑒別上尿路(腎盂腎炎)及下尿路（膀胱炎）感染。前者的細(xì)菌被免疫球蛋白包裹，熒光陽(yáng)性，后者陰性。前列腺炎（屬于下尿路感染）時(shí)也是陽(yáng)性。
尿中脫落細(xì)胞檢查 本方法能早期發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)腫瘤且常先于 X射線及膀胱鏡等檢查法。對(duì)腫瘤定位及定性均有意義。下尿路（膀胱、前列腺等）腫瘤檢出率較高，可作為觀察療效的手段。有時(shí)變形之尿路上皮細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞相混淆，尿中有腎小管上皮細(xì)胞增多見(jiàn)于病情較重的上泌尿道病變（腎）及腎移植后有排異時(shí)。留尿時(shí)務(wù)必防止陰道分泌物混入，且需多次取新鮮中段尿送驗(yàn)。
在麻疹及一些病毒感染時(shí)尿中細(xì)胞內(nèi)可找到特殊的包涵體，有助于早期診斷。
蛋白尿 健康成人每日約有180L血漿自腎小球?yàn)V過(guò)。蛋白等物質(zhì)隨濾液進(jìn)入腎小管。99％以上的蛋白被回吸收。所剩蛋白及腎小管分泌的極微量粘蛋白等構(gòu)成正常人尿蛋白。排出量約100mg/日。用常規(guī)方法不能測(cè)出。尿中蛋白含量增高則稱為蛋白尿。通常尿蛋白半定量測(cè)定結(jié)果±、+、+ +、+ + +、+ + + +，分別約相當(dāng)于 100ml尿中含蛋白30mg、50mg、100mg、300mg、>300mg。當(dāng)尿蛋白+ + + +時(shí)其含量介于3～20g/100ml，蛋白的排出受尿量影響較大，故需查24小時(shí)尿蛋白定量才能得到正確的結(jié)果。
尿蛋白陽(yáng)性時(shí)。首先應(yīng)區(qū)別是真性的還是假性的。后者可因膿液、血液（結(jié)石、結(jié)核、腫瘤時(shí)）、陰道分泌物、或尿被放置過(guò)久細(xì)菌繁殖所致。
蛋白尿發(fā)生的原因較多，機(jī)理各不相同，所含蛋白的種類及比例各異。大致可分為：
①腎小球性蛋白尿：由于血液動(dòng)力學(xué)改變，如高熱、高溫作業(yè)、精神緊張、注射腎上腺素及劇烈運(yùn)動(dòng)后，可引起一過(guò)性血管收縮血流加速濾過(guò)增加。心力衰竭時(shí)腎靜脈內(nèi)壓增高，血管濾過(guò)的蛋白增多，運(yùn)動(dòng)性蛋白尿患者常伴有血尿。上述諸原因產(chǎn)生之蛋白尿?yàn)槎虝夯蜷g斷性的，每日<2g，去除誘因則尿蛋白消失。
由于腎小球局部病變，濾過(guò)孔變大，蛋白通透量增高或血管壁上原有陰電核屏障破壞，蛋白漏出超過(guò)腎小管回收能力則尿蛋白排出量增加，輕癥時(shí)只排出中小分子的蛋白稱為選擇性蛋白尿，見(jiàn)于微小病變腎病及急、慢性腎小球腎炎輕病例或恢復(fù)期。重癥時(shí)，血漿中各種蛋白成分甚至大分子者均可排出稱為非選擇性蛋白尿，見(jiàn)于較重病例。晚期尿毒癥時(shí)，由于腎小球纖維化，尿蛋白反而減少，故尿蛋白量與病的嚴(yán)重程度不成比例。
②腎小管性蛋白尿：血漿蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V出進(jìn)入腎小管，絕大部分經(jīng)近端腎小管細(xì)胞刷狀緣回吸收。當(dāng)功能障礙時(shí)尿蛋白回吸收量減少，因而尿中排出量增加。每日尿蛋白排出 <2g。主要是小分子的蛋白如溶菌酶、B2微球蛋白。見(jiàn)于藥物中毒、間質(zhì)性腎炎、腎小管壞死、腎移植后排異、先天性腎小管病及急、慢性腎功能衰竭。
③溢出性蛋白尿：血漿中某種蛋白濃度異常增高如輕鏈蛋白或血紅蛋白，超過(guò)腎小管回收量則自尿中排出。
④泌尿系統(tǒng)組織性蛋白尿：正常有極微量蛋白由腎組織分泌及排出，如粘蛋白、酶類、免疫球蛋白、凝血纖溶成分及補(bǔ)體等。泌尿系統(tǒng)有炎癥或免疫損傷時(shí)則排出增高，檢查各項(xiàng)對(duì)診斷、分型、治療、監(jiān)護(hù)腎功能及預(yù)后有不同意義。
直立蛋白尿 多發(fā)于青春期，由于直立時(shí)脊柱前凸或肝葉壓迫腎靜脈，使腎血流受阻、血管通透性增加而產(chǎn)生蛋白尿。大部分可自愈。單純直立蛋白尿?qū)崒偕僖?jiàn)。因此必需除外腎臟病。若為持續(xù)性蛋白尿或伴有腎功能不全，提示為腎臟疾患所致，腎活檢可助鑒別。見(jiàn)于各種腎炎、腎盂腎炎或泌尿系統(tǒng)畸形等疾病。青春期直立蛋白尿者，平時(shí)應(yīng)注意姿式防止脊柱過(guò)度前凸。
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