左側臥時右腰呈空音，右側臥時左腰呈濁音
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外傷性脾破裂體檢時可以發現腹壁有普遍性的壓痛和肌肉強直，以左上腹部為最顯著。左季肋部之脾濁音區也常有增大。如腹內有多量血液積聚，還可發現有移動性濁音;但因脾周圍常有凝血塊存在，故患者左側臥時右腰部可呈空音，右側臥時左腰部卻常呈固定之濁音，稱Ballance征。
目錄 |
左側臥時右腰呈空音，右側臥時左腰呈濁音的原因
(一)發病原因
脾臟實質甚為脆弱，且血運豐富，當受到外力作用時，極易引起破裂出血。臨床上，將由直接或間接外力作用所造成的脾臟損傷或破裂，稱之為外傷性或損傷性脾臟破裂。外傷性脾破裂又可分為開放性和閉合性。此外還有自發性脾破裂和醫源性脾破裂。
外傷性脾破裂其開放性者多由刀戳或彈片傷等所致，往往伴有其他的內臟損傷，而閉合性者則由傾跌、拳擊、車禍等直接或間接的暴力所造成，為臨床上最為常見的一種腹部損傷。
(二)發病機制
脾外傷發生率高可由其外傷發生機制解釋。1965年Gieseler的實驗證明：不但左側腹部直接的創傷可以造成脾損傷，間接的打擊亦能造成脾外傷。脾臟與胃壁的緊密結合以及周圍韌帶的緊密固定限制了脾臟突發的運動，特別是當腹腔內壓力劇烈增加時，脾臟的上下極很狹窄，而其膈面又彎曲成一個極度凸出的形態，而其底部又過度伸展使脾臟極易橫斷。外傷時，脾內的壓力和胃內的壓力都增加了，同時脾內貯血的增加又導致其受傷可能性增大。
懷孕期間間接的沖擊力也可能造成脾臟的突然受傷，即使是一個小的血腫也可能在懷孕后期造成脾實質的破裂，子宮的膨脹加大了腹腔的壓力，脾臟也進一步抬高，同時被周圍韌帶緊緊固定，在此情況下，腹腔壓力的輕微升高就可能導致脾臟更加彎曲或破裂。
脾表面呈放射狀分布的韌帶張力的極度變化也能導致脾損傷。這種受傷機制可以解釋身體快速減速過程中的脾損傷。 直接的外傷，如左上腹部的外傷，在脾外傷的原因中處于次要地位，如發生外傷時，在吸氣的瞬間，脾臟很容易發生外傷，脾臟向尾側及腹側移動，脫離了周圍胸廓的保護，并正處于受力的方向上，左側肋弓收縮挫傷了脾臟。一般情況下，只有兒童和青年人的富有彈性的胸廓才可能發生，同時也經常合并肋骨骨折，肋骨碎片也可直接刺傷脾臟。
與腹部鈍性傷相比，腹部劃傷、刺傷及槍傷等貫通傷造成的脾外傷的機會要小得多。所有左側第六肋以下的創口包括子彈的入口或出口都應考慮到脾損傷和腹內其他臟器損傷的可能。槍傷的入口和出口即使離左上腹很遠，也有可能發生脾外傷，減速的彈頭在進入腹腔內時常常能在皮下或筋膜下穿行較遠的距離，具有較高動能的彈頭常常由于周圍組織(如腹膜組織)而發生轉向，而發生完全意想不到的過程，可能損傷脾臟或其他臟器。
大多數脾臟裂傷與脾軸相垂直，沿著脾段間的邊緣，不易損傷脾門附近的大血管，很少有脾段血管發生損傷，這種橫向裂傷一般出血量中度，出血時間也較短。縱向的裂傷跨越了脾段間的界限，往往發生較嚴重的出血，40%的脾外傷是多發脾裂傷。
脾外傷以其損傷程度分類，范圍從脾包膜小的裂傷到脾臟的完全斷裂。只有1/3的裂傷發生在脾臟凸面，其他外傷往往有脾門的損傷，脾臟凹面的裂傷往往比膈面的裂傷更危險，這是因為脾門處包著厚厚的脾實質和脾血管。
如果脾實質發生損傷而脾包膜仍未斷裂，則會發生包膜下血腫，且不易被發現，直到脾臟發生損傷，腹腔內出現大量積血。如果脾包膜能承受壓力，則血腫會慢慢地吸收，形成纖維瘢痕或假性囊腫。
一些小裂傷的出血常會自行停止，脾臟凹面和大血管的裂傷常常會出現大量的腹腔積血，由于其伴發急性血容量下降和休克癥狀而能很快明確診斷。然而，如此出血或更大血管的破裂出血，偶爾也能自行停止，這可能是由于以下一些原因：脾臟血管壓力和循環血壓的下降、血凝塊形成、網膜的封堵、血管內膜的縮回及血管腔內血栓形成等。脾內血流的重新分流也可能起一定作用，因為已發現存在動、靜脈分流的情況。
有時，特別是在兒童和年輕人發生脾臟損傷后，常常在手術中才發現出血已停止。因此盡管脾臟受到了廣泛的損傷，有時也可能出現一個循環相對穩定的假象，但再出血可能在任何時間發生，特別是在大量補液后。
1.脾破裂分型
(1)中央破裂：系脾實質的深部破裂，表淺實質及脾包膜完好，而在脾髓內形成血腫，致脾臟逐漸增大，略可隆起。這類脾破裂轉歸有三，一是出血不止，血腫不斷增大，裂口加重以至于破裂，二是血腫繼發感染，三是血腫可逐漸吸收或機化。
(2)包膜下破裂：系包膜下脾實質周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚于包膜下。
(3)真性破裂：系脾包膜與實質同時破裂，發生腹腔內大出血，此種破裂最常見，占脾破裂的85%以上。
2.脾破裂分級 分級是為了更加合乎原則地處理不同程度損傷。
(1)根據超聲、CT、術中DSA及臨床表現，美國創傷外科學會(AAST)在1989年布了器官損傷分級標準，將脾破裂分為以下5級：
1級：包膜下血腫，不擴展，表面積小于10%，包膜撕裂不出血，深度小于1cm。
2級：包膜下血腫，不擴展，表面積10%～50%，或實質內血腫不擴展，血腫直徑小于5cm，包膜撕裂有活動性出血，或實質裂傷深度1～3cm，但未傷及脾小梁血管。
3級：包膜下血腫為擴展性，或表面積大于50%，包膜下血腫破裂并有活動性出血，實質內血腫大于5cm，或為擴展性，實質裂傷深度大于3cm或傷及脾小梁血管但未使脾段失去血供。
4級：實質內血腫破裂并有活動性出血，裂傷累及脾段或脾門血管，導致大塊脾組織(25%以上)失去血供。
5級：脾完全破裂，脾門血管損傷，全脾失去血供。
(2)2000年9月在天津召開的第6屆全國脾臟外科學術研討會通過了脾臟損傷程度分級標準，中華外科學會脾外科學組及協作組建議作為全國性的統一規范。
1級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾損傷長度≤5cm，深度≤1cm。
2級：脾裂傷總長度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。
3級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。
4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。
左側臥時右腰呈空音，右側臥時左腰呈濁音的診斷
1.脾破裂的癥狀與體征 隨出血的多少和快慢、破裂的性質和程度以及有無其他臟器的合并傷或多發傷而有不同的表現。僅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表現為左上腹疼痛，于呼吸時可加劇;同時脾臟多有腫大，且具壓痛，腹肌緊張一般不明顯，多無惡心、嘔吐等現象，其他內出血的表現也多不存在。如不完全破裂一旦轉為完全性破裂，急性癥狀將迅速出現，病情也將迅速惡化。
完全性破裂一旦發生后首先將有腹膜刺激癥狀。出血緩慢而量亦不多者，腹痛可局限于左季肋部;如出血較多散及全腹者，可引起彌漫性腹痛，但仍以左季肋部最為顯著。反射性嘔吐屬常見，特別是在起病的初期。有時因血液刺激左側膈肌，可引起左肩部(第4頸神經的分布區域)的牽涉性痛，且常于深呼吸時加重，稱為Kehr征。隨后患者于短時期內即可出現明顯的內出血癥狀，如口渴、心慌、心悸、耳鳴、四肢無力、呼吸急促、血壓下降、神志不清等;嚴重者可于短期內因出血過多、循環衰竭而死亡。
體檢時可以發現腹壁有普遍性的壓痛和肌肉強直，以左上腹部為最顯著。左季肋部之脾濁音區也常有增大。如腹內有多量血液積聚，還可發現有移動性濁音;但因脾周圍常有凝血塊存在，故患者左側臥時右腰部可呈空音，右側臥時左腰部卻常呈固定之濁音，稱Ballance征。
2.分型 除所謂自發性脾破裂外，一般外傷性脾破裂在臨床上大致可以分為3種類型：
(1)立即脾破裂：即臨床上通常所說的脾破裂，占外傷性脾破裂的80%～90%，是在外傷時即刻發生脾臟破裂、腹腔內出血、失血性休克，嚴重者可因急性大出血而于短期內死亡。
(2)延遲性(遲發性)脾破裂：是外傷性脾破裂的一種特殊類型，約占閉合性脾臟破裂的10%，在外傷和脾破裂、出血之間有48h以上的無癥狀期(Baudet潛伏期)。
(3)隱匿性脾臟破裂：脾臟外傷后僅有包膜下出血或輕微裂傷，癥狀不明顯，甚至無明確外傷史可追溯，診斷不易肯定。在出現貧血、左上腹部腫塊、脾臟假性囊腫或破裂、腹腔內大出血等才被診斷。此類型少見，在閉合性脾臟破裂中發生率不足1%。
3.一般來說脾破裂的病人臨床上又可以有以下3個過程
(2)中期隱匿階段：病人已從早期休克中恢復，而內出血癥狀尚不明顯。此期長短不一，短者3～4h，一般10余小時至3～5天，個別病例如包膜下出血或輕微裂傷也可長達2～3周，才進入明顯出血階段。在此期間，患者輕微的休克現象已經過去，嚴重的出血癥狀尚未出現，故情況多屬良好;除左季肋部有疼痛、壓痛、肌痙攣外，僅局部有隱約腫塊，腹部稍有膨隆;左肩部的放射痛不常見。然而此時如不能及時做出診斷，實為多數患者預后不良的主要原因，故切宜謹慎從事，萬不可因外傷的歷史不明確，患者的情況尚良好，無明顯的內出血癥狀，無典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循誤事。
(3)晚期出血階段：此期診斷已無疑問，出血癥狀與體征均已甚為明顯，患者情況已經惡化，預后比較嚴重。
由銳器所致的開放性損傷，多見于戰時，子彈或彈片不論從何處進入腹腔，都有可能傷及脾臟。此等開放性損傷通常多伴有其他內臟損傷，需早期進行剖腹探查手術;術前確診是否已有脾臟破裂既屬困難，亦非必要。需注意，伴有內出血癥狀的腹部傷員，較之單純空腔臟器損傷者尤具手術的緊急性。
閉合性脾破裂根據明顯的左上腹部或左季肋部外傷史，并可有局部的軟組織挫傷與肋骨骨折，以及傷后出現的腹膜刺激和內出血癥狀，一般診斷并不困難，特別是腹內已有移動性濁音者，可在左下腹試行穿刺，能吸出血液時即可確定診斷。
不完全性的或僅有輕度裂傷而已經被凝血塊堵住的脾破裂，診斷實屬不易，患者才從早期休克中獲得恢復而內出血現象尚不顯著者，診斷亦屬困難。對于此等可疑病例，惟有提高警惕，嚴密觀察，才能不致延誤病情。注意疼痛范圍有否擴大，腹壁緊張是否有增加，左肩是否有疼痛，腹部是否有膨隆，腸鳴音是否有減弱，脈搏是否逐漸加快，紅細胞及血紅蛋白測定是否繼續有下降，一般可以及時發現有無內出血情況。并及時行X線、B超、CT等檢查，在診斷困難時可酌情選用MRI、選擇性腹腔動脈造影、肝脾核素顯像等，或者進行剖腹探查手術。
左側臥時右腰呈空音，右側臥時左腰呈濁音的鑒別診斷
外傷性脾破裂主要應與肝、腎、胰腺、腸系膜血管破裂、左側肋骨骨折及宮外孕等相鑒別，也應與某些內科疾病，如急性胃腸炎，甚至心肌梗死等疾病相鑒別。
1.脾破裂的癥狀與體征 隨出血的多少和快慢、破裂的性質和程度以及有無其他臟器的合并傷或多發傷而有不同的表現。僅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表現為左上腹疼痛，于呼吸時可加劇;同時脾臟多有腫大，且具壓痛，腹肌緊張一般不明顯，多無惡心、嘔吐等現象，其他內出血的表現也多不存在。如不完全破裂一旦轉為完全性破裂，急性癥狀將迅速出現，病情也將迅速惡化。
完全性破裂一旦發生后首先將有腹膜刺激癥狀。出血緩慢而量亦不多者，腹痛可局限于左季肋部;如出血較多散及全腹者，可引起彌漫性腹痛，但仍以左季肋部最為顯著。反射性嘔吐屬常見，特別是在起病的初期。有時因血液刺激左側膈肌，可引起左肩部(第4頸神經的分布區域)的牽涉性痛，且常于深呼吸時加重，稱為Kehr征。隨后患者于短時期內即可出現明顯的內出血癥狀，如口渴、心慌、心悸、耳鳴、四肢無力、呼吸急促、血壓下降、神志不清等;嚴重者可于短期內因出血過多、循環衰竭而死亡。
體檢時可以發現腹壁有普遍性的壓痛和肌肉強直，以左上腹部為最顯著。左季肋部之脾濁音區也常有增大。如腹內有多量血液積聚，還可發現有移動性濁音;但因脾周圍常有凝血塊存在，故患者左側臥時右腰部可呈空音，右側臥時左腰部卻常呈固定之濁音，稱Ballance征。
2.分型 除所謂自發性脾破裂外，一般外傷性脾破裂在臨床上大致可以分為3種類型：
(1)立即脾破裂：即臨床上通常所說的脾破裂，占外傷性脾破裂的80%～90%，是在外傷時即刻發生脾臟破裂、腹腔內出血、失血性休克，嚴重者可因急性大出血而于短期內死亡。
(2)延遲性(遲發性)脾破裂：是外傷性脾破裂的一種特殊類型，約占閉合性脾臟破裂的10%，在外傷和脾破裂、出血之間有48h以上的無癥狀期(Baudet潛伏期)。
(3)隱匿性脾臟破裂：脾臟外傷后僅有包膜下出血或輕微裂傷，癥狀不明顯，甚至無明確外傷史可追溯，診斷不易肯定。在出現貧血、左上腹部腫塊、脾臟假性囊腫或破裂、腹腔內大出血等才被診斷。此類型少見，在閉合性脾臟破裂中發生率不足1%。
3.一般來說脾破裂的病人臨床上又可以有以下3個過程
(2)中期隱匿階段：病人已從早期休克中恢復，而內出血癥狀尚不明顯。此期長短不一，短者3～4h，一般10余小時至3～5天，個別病例如包膜下出血或輕微裂傷也可長達2～3周，才進入明顯出血階段。在此期間，患者輕微的休克現象已經過去，嚴重的出血癥狀尚未出現，故情況多屬良好;除左季肋部有疼痛、壓痛、肌痙攣外，僅局部有隱約腫塊，腹部稍有膨隆;左肩部的放射痛不常見。然而此時如不能及時做出診斷，實為多數患者預后不良的主要原因，故切宜謹慎從事，萬不可因外傷的歷史不明確，患者的情況尚良好，無明顯的內出血癥狀，無典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循誤事。
(3)晚期出血階段：此期診斷已無疑問，出血癥狀與體征均已甚為明顯，患者情況已經惡化，預后比較嚴重。
由銳器所致的開放性損傷，多見于戰時，子彈或彈片不論從何處進入腹腔，都有可能傷及脾臟。此等開放性損傷通常多伴有其他內臟損傷，需早期進行剖腹探查手術;術前確診是否已有脾臟破裂既屬困難，亦非必要。需注意，伴有內出血癥狀的腹部傷員，較之單純空腔臟器損傷者尤具手術的緊急性。
閉合性脾破裂根據明顯的左上腹部或左季肋部外傷史，并可有局部的軟組織挫傷與肋骨骨折，以及傷后出現的腹膜刺激和內出血癥狀，一般診斷并不困難，特別是腹內已有移動性濁音者，可在左下腹試行穿刺，能吸出血液時即可確定診斷。
不完全性的或僅有輕度裂傷而已經被凝血塊堵住的脾破裂，診斷實屬不易，患者才從早期休克中獲得恢復而內出血現象尚不顯著者，診斷亦屬困難。對于此等可疑病例，惟有提高警惕，嚴密觀察，才能不致延誤病情。注意疼痛范圍有否擴大，腹壁緊張是否有增加，左肩是否有疼痛，腹部是否有膨隆，腸鳴音是否有減弱，脈搏是否逐漸加快，紅細胞及血紅蛋白測定是否繼續有下降，一般可以及時發現有無內出血情況。并及時行X線、B超、CT等檢查，在診斷困難時可酌情選用MRI、選擇性腹腔動脈造影、肝脾核素顯像等，或者進行剖腹探查手術。
左側臥時右腰呈空音，右側臥時左腰呈濁音的治療和預防方法
(1)患者置外科病房內監護，絕對臥床休息2～3周;(2)禁食，持續胃腸減壓，并給予營養支持;(3)快速補充血容量以維持水、電解質平衡;(4)嚴密監測血紅蛋白、紅細胞壓積及尿量情況;(5)使用止血劑及適當應用抗生素。
脾臟作為體內最大的通過血液循環的淋巴器官，在人體的細胞免疫和體液免疫中起著重要的作用。研究發現脾切除術后發生肺部感染、傷口感染、血栓栓塞性病變的危險性明顯增加，甚至可發生脾切除術后暴發性感染。隨著基礎研究的進展，脾外傷后的自行止血功能為非手術保脾提供了理論依據。
而影像學的發展，不但能明確診斷，且可為能否保守治療提供依據。但保守治療過程中存在一定風險，因此嚴格掌握保守治療的適應證，加強治療過程中的監測是成功的關鍵。
對外傷性脾破裂進行保守治療，首先要對脾破裂程度進行分級，根據筆者體會采用美國外科損傷協會制定的Thomas分級標準是可行的。根據臨床表現、B超和/或CT檢查確定脾破裂存在，且損傷程度在Ⅰ～Ⅲ級者，可行保守治療。
外傷性脾破裂保守治療的適應證：(1)患者入院時血壓平穩，或經輸血400～800ml及快速補液后血壓平穩;(2)無合并腹內其它臟器損傷，動態觀察腹部體征無進一步加重趨勢;(3)脾損傷程度在Thomas分級在Ⅰ～Ⅲ級者;(4)傷后24小時左右血紅蛋白不低于70g/L;(5)無意識障礙、巨脾等疾病;(6)保守治療過程中生命體征平穩，無再出血者。
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