巨細(xì)胞病毒性肺炎
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巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)是以受感染細(xì)胞形成巨大的A型嗜酸性核內(nèi)及胞質(zhì)內(nèi)包涵體為特征的病毒性肺炎。大多數(shù)是無(wú)癥狀隱性感染，但在免疫功能低下和嬰兒中可引起嚴(yán)重的肺部感染而導(dǎo)致死亡。近年來(lái)隨著骨髓和器官移植的開(kāi)展和艾滋病患者的不斷增多，CMV已經(jīng)成為該兩種情況下最常見(jiàn)的致病菌。
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巨細(xì)胞病毒性肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
巨細(xì)胞病毒屬于B族皰疹病毒，為雙鏈DNA病毒，外有包膜，核為球狀。對(duì)熱和低溫穩(wěn)定性差，56℃ 30min或4℃ 1周均可滅活，也可以紫外線和脂溶性溶劑滅活。CMV具有兩種抗原，補(bǔ)體結(jié)合抗原和中和抗原。前者的存在形式大部分為可溶性抗原，后者主要為糖蛋白構(gòu)成，為病毒包膜組成成分之一。CMV的感染具有嚴(yán)格的種特異性，人類只受人巨細(xì)胞病毒感染，感染后的病毒在細(xì)胞中緩慢生長(zhǎng)繁殖(2～3個(gè)月呈現(xiàn)明顯病變)。被感染的細(xì)胞核增大，細(xì)胞質(zhì)增多，形成典型的嗜酸性核內(nèi)及細(xì)胞質(zhì)內(nèi)包涵體。
(二)發(fā)病機(jī)制
CMV可通過(guò)多種途徑傳播，嬰幼兒主要為接觸性傳播，成人主要為性接觸傳播。感染后的發(fā)病程度取決于接觸病毒的數(shù)量和機(jī)體的免疫狀態(tài)。CMV主要感染包括分布于上皮細(xì)胞和腸系膜的血管內(nèi)皮細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞在內(nèi)的多種免疫活性細(xì)胞，感染后在其體內(nèi)進(jìn)行復(fù)制，被感染細(xì)胞體積增大，中心呈局灶性壞死，并釋放出新合成的病毒，進(jìn)一步感染周圍細(xì)胞。肺組織被感染的細(xì)胞主要為肺泡細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，感染后出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)水腫，纖維化和肺泡腫脹，局灶性壞死，出血和增生，從而產(chǎn)生低氧血癥。由于細(xì)胞免疫在抗CMV感染中起主要作用，因而在細(xì)胞免疫缺陷的患者(如骨髓移植后及艾滋病患者)發(fā)生CMV感染后的病情尤其嚴(yán)重。
巨細(xì)胞病毒性肺炎的癥狀
機(jī)體免疫良好的CMV感染者大多數(shù)呈無(wú)癥狀的隱性感染，因而成為骨髓和器官移植者CMV感染的傳染源。所以，在進(jìn)行移植前對(duì)供體進(jìn)行CMV血清學(xué)檢查是十分重要的。移植后發(fā)生巨細(xì)胞病毒性肺炎存在兩種臨床表現(xiàn)：
1.急進(jìn)型 在移植后1～2月即出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、不適、呼吸困難、活動(dòng)力下降、缺氧和呼吸衰竭;肺部聽(tīng)診多無(wú)體征，合并細(xì)菌或真菌感染者可聞及啰音;病情進(jìn)展快，可迅速惡化和死亡;肺部X線主要表現(xiàn)為兩肺多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)，直徑為2～4mm;尸檢病理顯示彌漫性肺泡出血、纖維沉著和中性粒細(xì)胞反應(yīng)。常見(jiàn)于原發(fā)感染，體內(nèi)無(wú)特異性抗體，因而發(fā)病急、重，易導(dǎo)致全身病毒血癥和繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染所致。
2.緩進(jìn)型 移植后3～4月發(fā)生，癥狀與急進(jìn)型相似，但進(jìn)展緩慢，癥狀較輕，死亡率低;肺部X線表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性肺炎、纖維化;病理表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)水腫，不同程度的纖維化，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和上皮細(xì)胞增生。常見(jiàn)于CMV再感染或潛伏的病毒激活所致。
AIDS患者CMV肺炎無(wú)特異性，常合并全身CMV感染，如視網(wǎng)膜炎、結(jié)腸炎、膽管炎和食管炎。胸片和CT常見(jiàn)兩肺毛玻璃樣、粟粒樣或結(jié)節(jié)樣改變。血常規(guī)提示周圍白細(xì)胞的下降。
由于病毒性肺炎在臨床表現(xiàn)上具有一定的相似性，因而病原學(xué)檢查尤為重要。CMV的病原學(xué)檢查可通過(guò)以下幾方面進(jìn)行：①檢測(cè)CMV包涵體細(xì)胞和病毒顆粒：如從患者血、尿、和支氣管灌洗液中分離，但存在較高的假陽(yáng)性，71%～91%的高危移植患者從BAL中雖分離到CMV，但無(wú)活動(dòng)性肺炎證據(jù)。也可以將患者各種分泌物標(biāo)本體外接種于人胚或成纖維細(xì)胞中培養(yǎng)后進(jìn)行分離檢測(cè)，但一般需要2周至2月時(shí)間方能確診;②免疫學(xué)方法：可通過(guò)熒光或酶標(biāo)抗體對(duì)患者和供體分泌物中的CMV抗原進(jìn)行測(cè)定，有利于早期診斷和移植前供體的篩選。也可通過(guò)補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)對(duì)血清中的抗體進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)，急性期和恢復(fù)期雙份血清抗體效價(jià)呈4倍以上者為陽(yáng)性;③分子生物學(xué)方法：如PCR技術(shù)和核酸雜交，前者主要用于對(duì)BAL的檢測(cè)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情，后者常用于對(duì)肺組織病理切片的檢測(cè)，并可以對(duì)各種不同亞型的病毒進(jìn)行區(qū)分。
巨細(xì)胞病毒性肺炎的診斷
巨細(xì)胞病毒性肺炎的檢查化驗(yàn)
周圍血白細(xì)胞減少。以呼吸道分泌物、唾液、尿液、子宮頸分泌物、肝、肺活檢標(biāo)本接種至人胚成成纖維細(xì)胞培養(yǎng)基中可分離到巨細(xì)胞病毒。呼吸道分泌物和纖維支氣管鏡肺組織活檢標(biāo)本內(nèi)發(fā)現(xiàn)嗜酸性核內(nèi)包涵體巨細(xì)胞，即能確診。
測(cè)定血清的巨細(xì)胞病毒抗體，雙份血清抗體呈4倍或以上增長(zhǎng)時(shí)，有助于診斷。
胸部X線檢查主要表現(xiàn)為兩肺彌漫性間質(zhì)性或肺泡性浸潤(rùn)，極少數(shù)可呈結(jié)節(jié)狀陰影，偶爾出現(xiàn)胸腔積液征象。肺實(shí)變提示并發(fā)細(xì)菌性或真菌感染。
巨細(xì)胞病毒性肺炎的鑒別診斷
應(yīng)注意與其他疾病相鑒別：如其他病毒性肺炎(呼吸道合胞病毒、流感、副流感病毒或腸道病毒)、卡氏肺孢子蟲(chóng)及衣原體肺部感染等。
巨細(xì)胞病毒性肺炎的并發(fā)癥
常出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部及全身感染。
巨細(xì)胞病毒性肺炎的預(yù)防和治療方法
由于CMV感染常見(jiàn)于骨髓和器官移植患者，因此，在移植前要做好供體篩選工作，盡量選擇CMV抗體陰性的供體。對(duì)抗體陽(yáng)性患者，可在手術(shù)前一周和術(shù)后一月預(yù)防性使用阿昔洛韋治療，并在移植前1天和術(shù)后2周使用含高效價(jià)CMV抗體的免疫球蛋白靜滴，以提高被動(dòng)免疫力，之后每3周一個(gè)劑量至術(shù)后100天。防止CMV肺炎的發(fā)生。
巨細(xì)胞病毒性肺炎的西醫(yī)治療
(一)治療
目前尚無(wú)特效藥，主要以阿昔洛韋進(jìn)行治療，它對(duì)皰疹病毒具有選擇性抑制病毒DNA聚合酶的作用。但大劑量可抑制白細(xì)胞而加重病情，建議為10mg/(kg.d)，療程為4～6周。
(二)預(yù)后
嬰兒免疫功能低下及器官移植者發(fā)生巨細(xì)胞病毒性肺炎，一般預(yù)后欠佳。
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