急性化膿性中耳炎
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急性化膿性中耳炎
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疾病概述
急性化膿性中耳炎（acute suppurative otitis media）
是中耳粘膜的急性化膿性炎癥。病變主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、變形桿菌等。本病較常見，好發(fā)于兒童。急性化膿性中耳炎是中耳炎的急性化膿性炎癥，好發(fā)于兒童，冬春季多見，常繼發(fā)于上呼吸道感染。
疾病分類
癥狀體征
主要癥狀如下：
如為搏動(dòng)性跳痛或刺痛，可向同側(cè)頭部或牙齒放射，鼓膜穿孔流膿后而痛減輕。少數(shù)病人可無明顯耳痛癥狀。
2、聽力減退及耳鳴 病程初期病人常有明顯耳悶、低調(diào)耳鳴和聽力減退。后期鼓膜無穿孔后耳聾反而可能減輕。耳痛劇烈者，聽覺障礙彰被忽略。有的病人可伴眩暈。
3、流膿 鼓膜穿孔后耳內(nèi)有液體流出，初為血水膿樣，以后變?yōu)槟撔苑置谖铩?/p>
4、全身癥狀 輕重不一。可有畏寒、發(fā)熱、倦怠、納差。小兒選深癥狀較重，常伴嘔吐、腹瀉等類似消化道癥狀。一旦鼓膜穿孔，體溫即逐漸下降，全身癥狀明顯減輕。
5、患兒表現(xiàn)煩躁不安、哭鬧，雙手抓耳撓腮。伴有耳鳴和聽力下降，但常被耳痛掩蓋。至化膿期間，一旦鼓膜穿孔，則兒童頓減。可見耳溢膿，初為血水，后為粘性膿液，體溫逐漸恢復(fù)正常。若耳流膿后癥狀不緩解或緩解后發(fā)熱及耳痛復(fù)又加重，則應(yīng)警惕并發(fā)癥的發(fā)生。
臨床表現(xiàn)
主要癥狀為耳痛、耳漏和聽力減退，全身癥狀輕重不一，嬰幼兒不能陳述病情，常表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧不安、抓耳搖頭，甚至出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。因此，要詳細(xì)檢查鼓膜，以明確診斷。臨床癥狀及檢查所見隨病理改變而不同，一般分為以下四期：
1．早期（卡他期）：鼓室粘膜充血水腫、血管擴(kuò)張，腺體分泌增加，鼓室內(nèi)有漿液性炎性滲出物。自覺耳堵塞感、輕度聽力減退和輕微耳痛，一般無明顯全身癥狀，或有低熱。檢查：鼓膜松弛部充血、緊張部周邊及錘骨柄可見放射狀擴(kuò)張的血管，此期為時(shí)不久，常被忽視，特別是小兒更不易覺察。
2．中期（化膿期）：炎癥繼續(xù)發(fā)展，鼓室粘膜充血腫脹加重，漿液性炎性滲出物轉(zhuǎn)為粘膿性及膿性。癥狀隨之加重，耳痛劇烈，呈捕動(dòng)性跳痛或刺痛，可向同側(cè)頭部或牙齒放射。聽力減退顯著。全身癥狀亦明顯，可有畏寒流、發(fā)熱、怠倦、食欲減退。小兒哭鬧不安，體溫可高達(dá)40°C。驚劂，伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。
檢查：鼓膜彌漫性充血，伴腫脹，向外膨出，初見于后上部。后漸全部外凸。正常標(biāo)志難以辯認(rèn)。血象：白細(xì)胞總數(shù)增多，中性白細(xì)胞比例增加。
3．晚期（穿孔期）：鼓室積膿增加，鼓膜毛細(xì)血管受壓，出現(xiàn)小靜脈血栓性靜脈炎，局部壞死潰破。致鼓膜穿孔，膿液由此外泄。由于膿液得以引流，局部癥狀和全身癥狀亦隨著改善，耳痛減輕，體溫下降。耳漏初為血水樣，后為粘膿性或膿性。
檢查：鼓膜穿孔前，局部先出現(xiàn)小黃點(diǎn)。穿孔開始一般甚小，不易看清，徹底清潔外耳道后，方可見到鼓膜穿孔處有閃爍搏動(dòng)的亮點(diǎn)，有膿液自該處涌出。聽力檢查呈傳導(dǎo)性聾。
急性傳染病并發(fā)的急性化膿性中耳炎，病變可深達(dá)骨質(zhì)，稱急性壞死性中耳炎，表現(xiàn)膿臭、鼓膜大穿孔。
4．恢復(fù)期：鼓膜穿孔引流通暢后，炎癥逐漸消退，鼓室粘膜恢復(fù)正常，耳流膿逐漸消失，小的穿孔可自行修復(fù)。
檢查：可見鼓膜緊張部小穿孔，外耳道內(nèi)有膿性分泌物或干燥。
疾病病因
主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等。感染主要通過3種途徑：
1、咽鼓管途徑 最常見
（1）急性上呼吸道感染：細(xì)菌經(jīng)咽鼓管侵入中耳，引起感染。
（2）急性傳染病：如猩紅熱、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑并發(fā)本病;急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現(xiàn)。此型病變常深達(dá)骨質(zhì)，釀成嚴(yán)重的壞死性病變。
（3）在污水中游泳或跳水，不適當(dāng)?shù)难使墓艽祻垺⑦┍腔?a href="/w/%E9%BC%BB%E8%85%94" title="鼻腔">鼻腔治療等，細(xì)菌循咽鼓管侵入中耳。
（4）嬰幼兒因其咽鼓管的解剖生理特點(diǎn)，更易經(jīng)此途徑引起中耳感染。哺乳位置不當(dāng)，如平臥吮奶，乳汁可經(jīng)咽鼓管流入中耳。
2、外耳道鼓膜途徑 不符合無菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外傷，致病菌由外耳道直接侵入中耳。
3、血行感染 極少見。
病理病機(jī)
（一）咽鼓管途徑：最常見。
1．急性上呼吸道感染時(shí)，如急性鼻炎、急性鼻咽炎等，炎癥向咽鼓蔓延。咽鼓管咽口及管腔粘膜充血、腫脹、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，致病菌乘虛侵入中耳。
2．急性傳染病，如猩紅熱、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑并發(fā)本病。急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現(xiàn)。此型病變常深達(dá)骨質(zhì)，引起嚴(yán)重的壞死性病變。
3．在污水中游泳或跳水、不適當(dāng)?shù)难使拇祻垺⑦┍腔虮乔恢委煹龋蓪?dǎo)致細(xì)菌循咽鼓管侵入中耳。
嬰幼兒基于其解剖生理特點(diǎn)，比成人更易經(jīng)此途徑引起中耳感染。嬰幼兒的咽鼓管短、寬而平直，如哺乳位置不當(dāng)，平臥吮奶，乳汁或嘔吐物可經(jīng)咽鼓管流入中耳。
（二）外耳道鼓膜途徑：鼓膜外傷、鼓膜穿刺、鼓膜置管時(shí)，致病菌可由外耳道直接侵入中耳。
（三）血行感染：極少見。
病理生理
感染初期，鼓膜呈明顯的放射狀血管充血、中耳粘膜充血及咽鼓管咽口閉塞，鼓室氧氣吸收變?yōu)樨?fù)壓，血漿、纖維蛋白、紅細(xì)胞及多形核白細(xì)胞滲出，粘膜增厚，纖毛脫落，杯狀細(xì)胞增多。鼓室內(nèi)有炎性滲出物聚集，逐漸轉(zhuǎn)為膿性，價(jià)值炎癥波及鼓膜，終致局部壞死潰破，鼓膜穿孔，導(dǎo)致耳流膿。若治療得當(dāng)，局部引流通暢，炎癥可逐漸消退，粘膜恢復(fù)正常，小的鼓膜穿孔可自行修復(fù)。病變深達(dá)骨質(zhì)的急性壞死型中耳炎可遷延為慢性。
診斷檢查
1、耳鏡檢查 起病早期，鼓膜松弛部充血，捶骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴(kuò)張的血管。
繼之鼓膜彌漫性充血、腫脹、向外膨出，正常標(biāo)志難以辨識(shí)，局部可見小黃點(diǎn)。如炎癥不能得到及時(shí)控制，即發(fā)展為鼓膜穿孔。穿孔一般開始甚小，不易看清，徹底情節(jié)外耳導(dǎo)后，方見穿孔處有搏動(dòng)亮點(diǎn)，實(shí)為膿液從該處涌出。壞死型者鼓膜迅速溶潰，形成大穿孔。
3、聽力檢查 多為傳導(dǎo)性聾，少數(shù)病人可因耳蝸受累而出現(xiàn)混合性聾或感音神經(jīng)性聾。
4、血象 白細(xì)胞總數(shù)增多，多形核白細(xì)胞增加，鼓膜穿孔后血象漸趨正常。
鑒別診斷
（一）外耳道炎及癤腫 外耳道口及耳道內(nèi)彌漫性腫脹，有滲出漿性分泌物，晚期局限成癤腫有膿，分泌物沒有粘液，耳聾不重是其特點(diǎn)。按壓耳屏劇痛，耳后淋巴結(jié)常腫大。
（二）急性鼓膜炎 常并發(fā)于流行性感冒和耳帶狀皰疹，鼓膜充血形成大炮，有劇烈耳痛，但無穿孔及流膿現(xiàn)象，聽力損失不重，血象白細(xì)胞不增多。
治療方案
控制感染，通暢引流，去除病因?yàn)槠渲委熢瓌t。
1、全身治療 及早應(yīng)用足量抗生素或其他抗菌藥物控制感染，務(wù)求徹底治愈。一般可用青霉素類、頭孢軍素類等藥物。如早期治療及時(shí)得當(dāng)，可防止鼓膜穿孔。規(guī)模穿孔后取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。參照其結(jié)果改用敏感的抗生素。抗生素需使用10天左右，注意休息，疏通大便。全身癥狀重者給以補(bǔ)液等支持療法。
2、局部治療
（1）鼓膜穿孔前：可用2％酚甘油滴耳，消炎止痛。如全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，經(jīng)一般治療后無明顯減輕;或穿孔太小引流不暢;或有并發(fā)癥可疑，但無需立即行乳突手術(shù)時(shí)，應(yīng)在無菌操作下行鼓膜切開術(shù)，以利通暢引流。
（2）鼓膜穿孔后：1）先以3%雙氧水盡量徹底清洗并拭凈外耳道膿液或用吸引器將膿液吸凈（注意吸引器負(fù)壓不可過大）。2）局部用抗生素水溶液滴耳，如0.25%-1%氯霉素液，0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，復(fù)方利福平液等，不主張采用粉劑，以免與膿液結(jié)塊，影響引流。3）膿液減少、炎癥逐漸消退時(shí)，可用甘油或酒精制劑滴耳;如3%硼酸甘油，3%硼酸酒精，5%氯霉素甘油。4）感染完全控制、炎癥完全消退后，穿孔多可自行愈合。穿孔長期不愈者，可作鼓膜修補(bǔ)術(shù)。
3.病因治療 積極治療鼻部及咽部慢性疾病，如腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。
疾病預(yù)防
1、普及有關(guān)正確擤鼻及哺乳的衛(wèi)生知識(shí)。
2、積極防治上呼吸道感染和呼吸道傳染病。
3、有規(guī)穿孔或鼓室置管者避免參加有用等可能導(dǎo)致鼓室進(jìn)水的活動(dòng)。
保健貼士
1、好發(fā)于兒童。
2、以上呼吸道感染后病菌經(jīng)耳咽管進(jìn)入中耳的病因較為多見。
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