急診醫學/機械通氣的監護和呼吸機的停用

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急診醫學

呼吸系統疾病急診
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  - 機械通氣的監護和呼吸機的停用
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一、機械通氣的監護

（一）呼吸機運轉的監護　定容型呼吸機，應觀察輸入壓力的變化。在每分鐘通氣量不變時如壓力增加，表示呼吸道或管道阻塞或肺部病變加重；壓力減低，表示有漏氣或肺部病變好轉。定壓型呼吸機，需監測潮氣量或每分鐘通氣量。

（二）臨床觀察　①一般情況：缺氧或二氧化碳潴留時，患者可有煩躁、意識障礙、驚厥等癥狀；②肺部檢查：機械通氣時，兩側胸廓活動應對稱，呼吸音應一致；③循環系統：觀察心率、心律、血壓和心電圖的變化。如病情惡化，表現為肢體潮冷、血壓下降和尿量減少；呼吸機輸入壓力過高，血壓也可下降；病情好轉時則血壓穩定、肢體溫暖，尿量超過每小時0.5ml/kg。

（三）肺功能的監護　①血氣分析：機械通氣開始后30min應作首次血氣分析，盡可能應用較低的吸氧濃度，而使P_aO₂維持在8.0kPa(60mmHg)；P_aCO₂為觀察通氣的指標，但不急于使P_aCO₂恢復至正常，最好維持在5.33～6.67kPa(40～50mmHg)。②呼出氣監護：有些呼吸機有CO₂分析儀，可監測呼氣末的二氧化碳濃度以間接了解體內的二氧化碳變化（正常人呼氣末二氧化碳濃度約5%）。③呼吸功能監護：機械時需監測潮氣量、肺部順應性、吸氣峰壓、氣道阻力、吸氧濃度等，應用現代呼吸機可在床邊迅速讀出這些指標。④胸部X線片：可幫助確定插管位置、發現肺水腫及并發癥（氣胸、皮下氣腫等）、發現肺部感染、肺不張等，胸部創傷性檢查后，應常規攝胸部X線片；⑤血流動力學監測：測定心輸出量以監護血容量及選擇最佳PEEP，并可測定肺動脈楔壓。

二、停用呼吸機的標準

機械通氣治療后患者病情改善、呼吸功能逐漸恢復，需考慮停用呼吸機，符合下述標準者可停用。①所需機械通氣治療的基礎疾病或創傷已穩定或得到明顯改善；②敗血癥已得到控制；③心血管功能需基本穩定，心臟指數大于2L/(min.m²)；④每分鐘通氣量應小于180ml/(kg.min)；⑤吸氧濃度小于40%時，P_aO₂大于8.0kPa(60mmHg)；⑥PEEP≤1.96kPa(10cmH₂O)：如大于1.96kPa(10cmH₂O)則不可能成功地停用呼吸機。

三、停用呼吸機的方法

（一）短暫停機試驗法　開始停用呼吸機時，每日停用3～5次，每次～10min。停用時觀察一般情況，如無異常逐漸增加停用次數和時間，直到完全停用。

（二）IMV法　IMV是為停用呼吸機而設計的。通過逐漸降低IMV頻率，使自主呼吸次數增加。在呼吸機的協助下，增加患者呼吸肌肉活動，使患者在體力及精神上得到支持。待IMV頻率降至2次/min時，且患者呼吸平穩、血氣大致正常，即可停用呼吸機。

（三）T管法　在氣管套管上連接一個T形管，可保證局部氧環境的穩定，氣源流量10L/min，貯氣管至少有120ml容量，即可保證50%的吸氧濃度。此法可用于機械通氣時吸氧濃度已降到40%以下的患者。

四、拔管

停用呼吸機之后，可繼續讓患者通過氣管插管或氣管切開套管，吸入含一定氧濃度的濕化、加溫的氣體，同時觀察一般情況、血氣以證實患者不再需要機械通氣治療，即可拔管。對停用呼吸機無困難者只需觀察1h左右，但長期通氣治療的患者，停用呼吸機后至少觀察24h以上。

（一）拔除氣管插管拔管之前需對患者作適當解釋。患者取半坐位，先用簡易呼吸器給予人工呼吸，使患者肺部充分擴張，同時吸氧。然后吸引氣道、口腔內的分泌物，尤其要吸引套囊周圍的分泌物。再抽盡套囊內的氣體，即可迅速拔管。拔管后立即讓患者咳嗽，使呼吸道保持通暢。選擇拔管的時間，一般應在上午，以便監護患者。有些患者拔管之后可出現喉部水腫，表現為吸氣性呼吸困難，臨床上可發現患者在吸氣時，胸骨上窩及氣管和軟組織發生回縮，伴吸氣性哮鳴音。如發生此類情況首先保守治療。①吸入冷的濕化氣體；②患者取坐位；③腎上腺素（1‰）0.25到0.5ml，加入3ml生理鹽水，用面罩濕化吸入，每3～4h一次；④氟美松1mg加入10ml生理鹽水吸入；⑤短期內（約3日）應用氟美松4mg靜脈注射，每4～6h一次，如無效或出現威脅生命的氣管阻塞，則需立即重新插管，插管時可選用較小的氣管插管，或作氣管切開。