急診醫(yī)學(xué)/糖尿病酮癥酸中毒
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酮癥酸中毒是糖尿病的常見急性并發(fā)癥。其病死率在不同國家不同醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，約為1％～19％；10歲以下的糖尿病兒童死亡原因中，70％是酮癥酸中毒。
一、定義及誘因
胰島素絕對或相對地缺乏，導(dǎo)致高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒。血糖高于17mmol/L，血pH低于7.2。
酮癥酸中毒常見于下列情況。①胰島素依賴型糖尿病人未得到及時(shí)診斷，未獲得及時(shí)的外源胰島素治療；②胰島素依賴型糖尿病病人突然中斷胰島素治療或胰島素劑量不足；③胰島素依賴型或非胰島素依賴型糖尿病人應(yīng)激時(shí)，包括創(chuàng)傷、手術(shù)或嚴(yán)重感染等。
二、病理生理
（一）胰島素缺乏高血糖 可見于酮癥酸中毒。Schade等1981年報(bào)告，檢測部分酮癥酸中毒病人血漿游離胰島素平均值為10mu/L，并非絕對缺乏。酮癥酸中毒時(shí)，體內(nèi)胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及生長激素相對增加（圖51－1）。肝糖元合成受到抑制，肝臟生成葡萄糖迅速增加，周圍組織對葡萄糖的利用減少，血循環(huán)中葡萄糖濃度顯著升高。1980年，Miles等報(bào)告，給7例胰島素依賴型糖尿病人靜脈點(diǎn)滴胰島素，將血糖穩(wěn)定控制在滿意水平；然后中斷其胰島素治療，2h內(nèi)肝臟產(chǎn)生葡萄糖由13.2μmol/（kg.min）增加到26μmol/（kg.min），血漿葡萄糖濃度由5mmol/L增加到15mmol/L；繼續(xù)觀察8h，肝臟產(chǎn)生葡萄糖的速度逐漸降低，但仍高于正常值。
圖51－1 酮癥酸中毒時(shí)各種激素對葡萄糖、脂質(zhì)及酮體的影響
血漿葡萄糖濃度超過腎糖閾——10mmol/L，尿中出現(xiàn)葡萄糖。尿中葡萄糖含量越多，尿量亦越多。高滲性利尿使血容量減少，血糖濃度更顯升高。
（二）高酮血癥及代謝性酸中毒 正常情況下，脂肪酸在心肌和骨骼肌中可以徹底氧化，生成二氧化碳與水，并提供能量。當(dāng)肝細(xì)胞不能徹底氧化脂肪酸，只能產(chǎn)生酮體時(shí)，酮體進(jìn)入血循環(huán)。腦組織在正常情況下依靠血糖供能，在饑餓狀態(tài)下則依靠酮體供能。肝細(xì)胞正是因?yàn)槿狈@些酶，所以只能產(chǎn)生酮體，而不能氧化酮體。
血漿酮體濃度為3～50mg/L，其中30％為乙酰乙酸，70％為β羥丁酸，丙酮極少量。肝組織生成酮體的量隨肝外組織（心肌、骨骼肌、腦、腎等）的利用變化而增減，血漿酮體水平亦隨之增減。當(dāng)血漿酮體超過飽和利用率，腎小球?yàn)V液中酮體含量超過腎小管的重吸收率，尿中就出現(xiàn)酮體，稱為酮尿。
胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)，脂肪分解加速，生成大量脂肪酸。脂肪酸涌進(jìn)肝臟，但不能徹底氧化，生成大量酮體，酮體在血循環(huán)中的濃度顯著升高，而肝外組織對酮體的利用大大減少。尿中出現(xiàn)酮體。血漿中乙酰乙酸和β羥丁酸大量增加，使血漿pH降低到7.3～6.8，CO2結(jié)合力也明顯降低，表現(xiàn)為代謝性酸中毒。
（三）脫水及電解質(zhì)紊亂 高血糖及高酮血癥引起高滲性利尿，尿量增加，水分丟失；嚴(yán)重時(shí)，脫水可達(dá)體重的10％。酮體排出時(shí)是與鉀、鈉離子結(jié)合成鹽類從尿中排出的，因此血漿鉀、鈉離子減少。酮癥酸中毒時(shí)，食欲減退、惡心、嘔吐，使鉀的丟失更為顯著。脫水嚴(yán)重時(shí)，血液濃縮，血容量減少，尿量減少，血鉀和血鈉的測定值可能不低，但總體鉀、鈉仍然是低的。
糖尿病的癥狀多飲，多尿顯著，疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，腹肌緊張，無反跳痛，酷似急腹癥。酸中毒嚴(yán)重者，神智模糊，以至昏迷。呼吸深而慢，呼氣中帶有丙酮，類似爛蘋果味。有明顯的脫水體征，如皮膚、粘膜干燥，皮膚彈性差，尿量顯著減少等。
酮癥酸中毒為部分兒童糖尿病的首發(fā)癥狀。兒童出現(xiàn)多飲、多尿等癥狀未引起家長注意。家長發(fā)現(xiàn)患兒精神萎靡，消化道癥狀，甚至神智不清才到醫(yī)院就診，已是酮癥酸中毒。
酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動(dòng)脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。
血漿葡萄糖濃度高于17mmol/L。血漿pH降低，低于7.2。血清鉀、鈉離子濃度可以正常、降低或偏高。尿酮體陽性。表51－1示211例糖尿病酮癥酸中毒病人在入院時(shí)血糖、尿素氮、乙酰乙酸、β羥丁酸、乳酸以及滲透壓的升高是普遍存在的，血漿碳酸鹽及pH降低也是必然的。血鈉輕度降低，而血鉀正常或偏高。
表51－1酮癥酸中毒病人入院時(shí)血液化驗(yàn)平均值
| Ⅰ 組 （n=88） |
Ⅱ 組 (n=123) |
正 常 值 | |
| 血糖(mmol/L, mg/dl) 血鈉(mmol) 血鉀(mmol) 碳酸氫鹽(mmol) 尿 素 氮(mg/L) 乙酰乙酸(mmol) β 羥丁酸(mmol) 游離脂肪酸(mmol) 乳酸(mmol) 滲 透 壓(mmol) pH |
26.43,476 132 4.8 ＜10 250 4.8 13.7 2.1 4.6 310 - |
33.63,606 135 5.7 6.3 290 3.1 9.8 - 2.5 316 7.11 |
4.16～6.11,75～110 136～145 3.5～5.0 24～29 100～200 ＜0.3 ＜0. 5 0.4～0.7 0.5～1.2 280～300 |
注：Ⅰ組資料報(bào)告者為Fosteret al；Ⅱ組資料報(bào)告者為Kitabchi et al。
五、鑒別診斷
糖尿病酮癥酸中毒診斷依據(jù)是血液化學(xué)變化和尿酮體檢查，并非難題。但是，無糖尿病史，酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀者易被誤診或漏診。糖尿病酮癥酸中毒尚需與高滲性昏迷、低血糖昏迷、腦血管意外、尿毒癥及肝昏迷等鑒別。通過詳細(xì)詢問病史，檢查血糖、血漿pH及尿酮體等，是可以鑒別的。
六、治療
目的是糾正代謝紊亂，消除酮癥；預(yù)防并治療感染等并發(fā)癥。
（一）基本措施 ①詳細(xì)詢問病史并體格檢查，包括心電圖。②急查血糖、血漿電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力、pH及血酮體，2h后復(fù)查1次，以后視病情，可3～4h復(fù)查1次。有條件的實(shí)驗(yàn)室，可測定血乳酸、游離脂肪酸水平。③急查尿常規(guī)及尿酮體。神智清楚的病人，不需導(dǎo)尿，避免引起尿路感染。神智不清的病人，不能主動(dòng)排尿，可以插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿，定時(shí)取尿標(biāo)本，測其排尿量及酮體。④認(rèn)真記錄液體出入量，記錄神智變化、呼吸、血壓、心率及藥物劑量，及時(shí)作出治療小結(jié)，以供下一段治療參考。⑤疑有感染者，應(yīng)及早給予抗生素。
（二）胰島素治療 酮癥酸中毒時(shí)，只可使用短效胰島素如正規(guī)胰島素（regularinsulin，RI），不可使用中效或長效胰島素治療。70年代以來，一般采用小劑量胰島素治療。若病人神智清楚，無脫水體征，并且血壓正常，可給予RI肌內(nèi)注射，初次劑量0.25u/kg，以后0.15u/(kg.h)，肌內(nèi)注射；當(dāng)血糖降至14mmol/L后，病人可以少量進(jìn)食，并根據(jù)血糖水平給于RI皮下注射。鼓勵(lì)病人多飲水。
病人血壓偏低伴有脫水，胰島素放在液體中靜脈滴注，初次劑量0.1～0.15u/kg，1h內(nèi)滴入；每小時(shí)靜脈滴入4～8u。血糖降至14mmol/L后，可給予5％葡萄糖液體，RI1u/h滴入。脫水糾正，血壓正常，血糖穩(wěn)定在14mmol/L以下，可以改為胰島素皮下注射治療。小劑量胰島素治療可以避免低血糖及低血鉀的發(fā)生，為大多數(shù)臨床醫(yī)生所采用。
Madison等認(rèn)為，酮癥酸中毒時(shí)存在著胰島素抵抗，因此有的病人仍需要大劑量胰島素治療才能奏效。Barrett等證明，酮癥酸中毒病人胰島素滴注后血漿葡萄糖清除率僅為實(shí)驗(yàn)性高血糖對照組的8％，表明酮癥酸中毒時(shí)的胰島素抵抗。酮癥酸中毒時(shí)的胰島素抵抗可能有兩種類型。一種是受體前－受體水平的抵抗，如血漿胰島素抗體增加，應(yīng)激激素增加或胰島素受體異常等，需要大劑量胰島素治療。另一種是受體后抵抗，靶細(xì)胞內(nèi)代謝異常。酮癥酸中毒時(shí)，受體后抵抗是確實(shí)存在的，其發(fā)生機(jī)理尚不十分清楚。對于受體后抵抗，增加血漿胰島素濃度，使用大劑量胰島素治療是無濟(jì)于事的，小劑量胰島素糾正代謝紊亂即可獲得滿意效果。
胰島素治療過程中，若血pH仍低于正常，尿酮體尚存在，盡管血糖水平已接近正常，胰島素治療必須繼續(xù)，可以同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖溶液。
（三）液體補(bǔ)充 酮癥酸中毒時(shí)，常常血容量減少，脫水明顯。成人患者失水可達(dá)3～5L。補(bǔ)充0.9％或0.45％NaCL溶液，各有不同看法與體會(huì)，大多數(shù)專家主張采用0.9％NaCL溶液滴注。以1L/h的速度補(bǔ)充液體，持續(xù)2～3h。然后根據(jù)其尿量及臨床表現(xiàn)調(diào)整輸液速度。若尿量大于120ml/h，則輸液速度可以減慢。血漿鈉水平高于155mmol/L或血漿有效滲透壓高于320mmol/L時(shí)，宜采用0.45％NaCl溶液滴注。
血糖降到14mmol/L后，可靜脈點(diǎn)滴5％葡萄糖溶液。血壓較低者，可適當(dāng)給予血漿或白蛋白靜脈輸入。
（四）電解質(zhì)補(bǔ)充 酮癥酸中毒時(shí)，總體鉀是降低的，每kg體重可減少3～5mmol。由于血漿pH降低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外移動(dòng)，所以血漿鉀的水平可能偏高。開始治療后，細(xì)胞外液得到補(bǔ)充，血糖逐漸下降,酮體逐漸減少，血漿pH有所恢復(fù)，細(xì)胞外鉀離子又開始回到細(xì)胞內(nèi)；這樣，血鉀水平就明顯降低。所以，往往在酮癥酸中毒開始治療3～4h后，根據(jù)血鉀水平給予鉀鹽補(bǔ)充。如果病人入院時(shí)，血鉀水平是正常或低于正常的，則在當(dāng)時(shí)就應(yīng)開始補(bǔ)鉀。血鉀高于5mmol/L，不需要補(bǔ)鉀；血鉀在4～5mmol/L時(shí)，可每小時(shí)補(bǔ)充KCl0.5～1g；血鉀3～4mmol/L，可每小時(shí)補(bǔ)充KCl1.5～2g；血鉀低于3mmol/L，每小時(shí)補(bǔ)充KCl2～3g。
酮癥酸中毒治療過程中，使用NaCL溶液糾正脫水以及用KCl糾正低血鉀，應(yīng)注意高氯性酸中毒的發(fā)生。高氯性酸中毒產(chǎn)生的原因是多方面的：為了細(xì)胞內(nèi)緩沖液的再生，骨骼及其他組織中碳酸氫鹽消耗；酮體從尿中排出時(shí)帶走碳酸氫根；腎臟的遠(yuǎn)端腎單位排泌氫離子異常以及細(xì)胞外液中的碳酸氫根被NaCl及KCl所稀釋等。依靠腎臟排泌氯離子以及碳酸氫根的再生來糾正高氯血癥。
磷的缺失在酮癥酸中毒時(shí)也是常見的。大約平均每公斤體重缺失0.5～1.5mmol。與鉀離子相同，開始治療后血漿磷離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血漿磷逐漸降低，出現(xiàn)低磷血癥。低磷血癥的臨床表現(xiàn)不顯著，可能與神智改變、肌肉無力、心功能不全、紅細(xì)胞破壞及呼吸衰竭有關(guān)。Wilson及Keller先后報(bào)告，在糖尿病酮癥酸中毒治療中，磷的補(bǔ)充并非必須。顯著低血磷時(shí)，給予KH2PO4 10～15mmol/h有幫助。補(bǔ)磷不宜過多，血磷過多則血鈣降低。當(dāng)病人伴有腎功能不全，持續(xù)酸中毒時(shí)，不宜補(bǔ)充磷。
（五）堿性藥物的使用 酮癥酸中毒時(shí)，血漿pH在7.1以上可不必使用堿性藥物；血漿pH低于7.0，應(yīng)給予堿性藥物。當(dāng)病人伴有嚴(yán)重高血鉀時(shí)，亦應(yīng)給予堿性藥物；血漿pH每升高0.1，血鉀就可下降0.6mmol/L。碳酸氫鈉溶液是目前唯一適宜的堿性藥物。根據(jù)血漿pH及二氧化碳結(jié)合力決定用量。一般給予4％NaHCO3 200～400ml。血漿pH上升到7.2，二氧化碳結(jié)合力高于250Vol/L時(shí)，可不再給予碳酸氫鈉。
七、并發(fā)癥
糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，由于其嚴(yán)重的代謝紊亂、血容量減少、脫水、血液粘稠度增高，以及開始治療后的反應(yīng)，可并發(fā)休克、血栓形成、感染以及腦水腫。兒童糖尿病酮癥酸中毒，經(jīng)補(bǔ)液及胰島素治療后數(shù)小時(shí)，可出現(xiàn)致命的腦水腫，可能是由于血漿葡萄糖濃度下降過快所致。
預(yù)防和治療這些并發(fā)癥是降低酮癥酸中毒病死率的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)予重視。
（王姮）
參考文獻(xiàn)
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參看
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