急診醫學/粘液性水腫昏迷
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粘液性水腫昏迷是甲狀腺功能低減癥未能及時診治，病情發展的晚期階段。其特點除有嚴重的甲狀腺功能低減表現外，尚有低體溫、昏迷，有時發生休克。本癥常發生于老年女性患者，雖然發生率不高，但有較高的病死率，其危險性不亞于糖尿病昏迷。
一、發病率
本病是重癥粘液性水腫少見的合并癥。1879年國首次報道此種病例，但對它的認識不夠，直到1953年Summers報道第2例以后，隨著對本病認識水平的提高，先后不少作者陸續介紹了同樣的病例，到1964年，文獻中共報道131例。Urbanic等介紹，在10年內住院的甲狀腺功能低減的患者中，昏迷發生率僅占0.1％。
二、臨床分型
粘液性水腫在臨床上可區分為原發性（甲狀腺）、繼發性（垂體）及第三性（下丘腦）三類，前者占病例的絕大多數，后兩者只占約4％。原發性者多發生于自身免疫性甲狀腺炎以后，也可由甲狀腺大部或全部手術切除、放射性碘或局部放射治療以后，少數無原因可尋，屬特發性；繼發性者由垂體腫瘤或由其他原因引起垂體前葉功能低減而產生；由下丘腦疾患引起者，為第三性粘液性水腫。不論由哪種病因引起，凡是甲狀腺功能減低病情發展到末期，均可以產生昏迷。
三、病理及病理生理
絕大多數患者的甲狀腺較正常小，萎縮，少數病例甲狀腺缺如，個別患者甲狀腺正常，或者增大。鏡下檢查見到所有患者的甲狀腺有明顯的纖維化,上皮濾泡稀少，并有破壞，退化細胞改變了染色反應，有纖維基質的淋巴樣浸潤，呈現慢性甲狀腺炎癥特點。
多數病例的垂體、腎上腺正常，少數垂體可以增大，腎上腺萎縮或出血。肝臟可有脂肪變及纖維化。腎小球及腎小管的基底膜增厚，胞漿異常。有一組48例的尸檢中，未見到腦部有特殊改變。
本癥主要表現為神志喪失及低體溫，其他還有通氣降低，低血壓，體液和電解質失衡及周圍循環衰竭等。這些表現的病理生理很多仍未確定。昏迷的原因可能是多因素的綜合作用：低體溫時腦細胞不能正常工作，產生高度抑制；心搏出及腦血流減少，引起腦缺氧；蛛網膜下腔或脈絡膜水腫變性，使腦脊液壓力升高；低血糖時腦細胞對糖的利用減低；肺活量、肺泡換氣功能減低，二氧化碳張力明顯增加，產生二氧化碳麻醉；嚴重感染及低血鈉也可引起昏迷；甲狀腺激素缺乏，腦內許多重要的酶活力受抑制等等。
低體溫可能是基礎代謝減低及熱能產生不足的結果。寒冷時病人循環中甲狀腺激素不隨生理需要相應增加，因此，冬季是本病發病的高峰季節。
通氣減低使二氧化碳潴留，引起二氧化碳麻醉及呼吸性酸中毒，呼吸中樞受抑制影響呼吸肌的神經傳導，呼吸肌收縮減弱，肺泡毛細血管受阻。此外，粘多糖類物質沉積，昏迷時舌向后掉使上呼吸道受阻；水腫對呼吸肌的影響、肥胖、肺氣腫及上呼吸道感染等均可降低通氣能力；而鎮靜、麻醉劑能降低呼吸中樞敏感性。
甲低患者總體鈉增高，而粘液性水腫昏迷時表現為低血鈉癥，總體水和尿鈉增加，而腎小球濾過率及腎血流量減少。利尿降低的原因可能由腎粘多糖類的沉積，尿滲透濃度增加，而血滲透濃度降低，細胞內、外間隙平衡失調。腎稀釋功能受損，可能是低血鈉的原因。血漿容量減少而細胞外容量增加，毛細血管通透性增強，漿液滲出，滲出液中蛋白含量高，水腫為非凹陷性。
原發性粘液性水腫患者的TSH升高，由垂體功能低減引起者無改變，TSH對TRH的反應原發性者比病在垂體者明顯升高。患者可有腎上腺皮質功能低減。伴有長時間低體溫或腎上腺皮質功能低減時，可出現低血糖，這和腸道葡萄糖吸收減少及肝糖元動員不足有關。
呼吸功能減低、二氧化碳麻醉、低血鈉、腦水腫、缺少甲狀腺激素和低血糖等，在神經系統可以產生各種合并癥，如智力減退、健忘、情緒波動、嗜睡、抑郁及迫害妄想等，甚至有些患者可有癲癇大發作。
肌容積增加，肌肉收縮和松弛減慢，最終引起反射減慢。由于腸道彈性喪失及蠕動缺乏，可發生麻痹性腸梗阻。
患者還可能有尿潴留，病情嚴重時，攝食進一步減少，有惡病質表現。由于毛細血管脆性增加，可有胃腸道或皮膚出血。
四、臨床表現
粘液性水腫昏迷以老年患者居多，其發病年齡可小到10歲，大至90歲，約半數在61～70之間。男女比例為1:3.5。絕大多數患者昏迷發生在寒冷季節，肺部感染及心力衰竭為主要誘發因素。止痛鎮靜藥、安眠藥、麻醉劑也可誘發，如使用一般劑量的巴比妥酸鹽及硫代二苯胺（phenothiazine）等藥，可能招致昏迷。其他如出血、缺氧、外傷、手術及腦血管意外等也均可誘發昏迷。
入院時主訴或為昏迷，或先為嗜睡，以后短時間內逐漸發展為昏迷。前驅癥狀主要有對寒冷不能耐受及疲乏。通常發病前數月已感疲乏及嗜睡，有的患者一天睡眠時間可長達20h以上，甚至進餐也受影響。有些病人以便秘、聽力減退或感覺異常為主訴。本病的典型面容是浮腫、呆鈍、唇厚、鼻寬、舌大，皮膚發涼、蠟黃、粗糙、彈性差，頭發稀、干、缺乏光澤，眉少，往往外1/3脫落。皮膚水腫以非凹陷性為主。多數病人甲狀腺大不明顯。約1/3病人有心臟增大或心包積液，心動極度緩慢，心音低鈍，可有心律不齊，嚴重時出現室性心動過速。部分病人有胸腔積液。不少病人腱反射明顯遲鈍。
體溫低是粘液性水腫昏迷的標志和特點，發生率約占80％，很多患者體溫低至27℃以下，需要采用讀數低的特殊體溫計才能測量，這種體溫常指示已達疾病末期，難以恢復。文獻記載，世界上粘液性水腫昏迷有低至23.3℃仍能存活的病例。約有1/5患者體溫可以正常或高于正常。
多數患者昏迷時血壓較低，約半數病人低于13.3/8.0kPa（100/60mmHg）可接近休克時水平，但也有1/3以上不低于16.0/10.7kPa（120/80mmHg），血壓正常者有1/6。換言之，并非所有病人均處于休克狀態。
有些患者先有腦部癥狀，如智能低下、健忘、情緒變化、嗜睡、手不靈活、共濟失調步態、輪替動作不能。有時有精神障礙，如幻覺、妄想及定向障礙，過去命名為粘液性水腫狂（myxedema madness）。1/4患者于昏迷開始時有癲癇大發作。
腸道癥狀除有常見的便秘、腹脹以外，也可發生麻痹性腸梗阻及腹水。
五、實驗室檢查
（一）甲狀腺功能檢查 血中甲狀腺激素水平明顯減低，原發性粘液水腫病人促甲狀腺激素（TSH）明顯升高，而繼發性者降低或測不出來。有的病人血中總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素指數（FT4I）及總三碘甲腺原氨酸（TT3，成人正常為1.2～3.5nmol/L或78～230ng/dl）可降至零。我們曾觀察一例患者，其血中TT4為7.7mmol/L（0.6μg/dl，正常為3.9～11.2μg/dl），FT4I為0.45（正常為3.3～12.8），均明顯降低，而TSH為48mu/L（正常為2.2～10.0μu/ml），明顯升高。本病患者甲狀腺131碘攝取率低減。
（二）其他血化學檢查 血鈉、血氯正常或減低，血鉀正常或升高。血糖大多數正常，少數病例降低，個別升高。血氣檢查可顯示低血氧、高碳酸及呼吸性或混合性酸中毒，CO2結合力約1/3患者升高，有的可高達80Vol％。膽固醇常常升高，有1/3正常或降低。血尿素氮、肌酸磷酸激酶均可升高。偶爾出現高血鈣，其原因未明。
（三）腦電圖 示α波波率減慢，波幅普遍降低。腦脊液常不正常，蛋白多異常升高，可高至3g/L，壓力偶可增高，可高達53.3kPa（400mmHg）。
（四）心電圖 示心動過緩，各導聯QRS波示低電壓，Q-T延長，T波平坦或倒置，也可有傳導阻滯。胸部X線片可見心包積液引起的心影增大。
六、診斷
很多病人有長期甲狀腺功能低減病史，并有典型的甲低體征。但有些病人，由于起病緩慢，癥狀、體征不明顯，不能確診。凡是病人有體溫低，臨床存在不能解釋的嗜睡、昏迷，應想到粘液水腫昏迷。如發現病人頸前有手術痕，并伴有心動過緩、通氣低下、粘液水腫面容、大舌、低血壓及心電圖低電壓等，都是診斷的重要參考資料。對疑診病例，應作血TT4、FT4I、TT3及TSH檢查。
七、鑒別診斷
原發性與繼發性甲狀腺功能低減癥臨床上常難于鑒別。從病因考慮絕大多數是原發性的。測定TSH對區別原發、繼發或第三性甲狀腺功能低減癥有幫助。在緊急治療開始時，均采用糖皮質激素，因此，這種鑒別不一定需要。但是，對病情改善后的進一步病因治療，此項檢查是有意義的。
典型病例診斷并不困難，對不夠典型的病例，急診條件下常難證實。臨床上本病易與其他系統疾病混淆，特別是一些心血管、胃腸、神經系統疾患，及其他常見的昏迷原因，應盡快排除，便于治療。
八、治療
當排除了產生昏迷的其他原因，確立診斷以后，不需要等待實驗室檢查結果，應當盡早開始治療。治療目的是提高甲狀腺激素水平及控制威脅生命的合并癥。
（一）甲狀腺激素替代治療 目的是盡早使血中TT4、TT3恢復正常，但如何正確給藥尚無一致看法。因病人腸粘膜水腫，口服給藥吸收不肯定，較滿意的方法是靜脈給藥。靜脈注入大劑量甲狀腺素可以降低病死率。此藥有引起心律失常或心肌缺血等副作用，如病人有動脈硬化性心臟病，處理較困難，但與危及生命的粘液性水腫昏迷相比，后者更重要。有作者主張用甲狀腺素而不用三碘甲腺原氨酸，其理由為①甲狀腺素有靜脈注射制劑；②其半壽期較長，每日給藥一次即可；③甲狀腺素在末梢血中經脫碘作用，穩定地轉化為三碘甲腺原氨酸，血中濃度波動少；④甲狀腺素容易監測。具體用法為，開始靜注左旋甲狀腺素300～500μg，以后每日注入50～100μg，直至病情好轉能夠口服藥物，可減為通常維持量。也有人主張開始靜脈推注左旋甲狀腺素500μg，隨之每6h用左旋三碘甲腺原氨酸25μg。理由是此種病人的末梢血中T4轉換為T3的能力也減低。用甲狀腺激素治療時進行心臟監護是必要的。
1.糾正代謝異常 有代謝合并癥是危險的，應予糾正。換氣降低，呼吸率下降，產生高碳酸血癥及缺氧，應測血氣監護。如發生二氧化碳潴留，必須給氧。有時需氣管切開、氣管內插管或用人工呼吸器。
2.心電圖監護
3.抗休克 如有血容量擴張、低血壓及休克，需用抗休克藥，必要時應予輸血。但甲狀腺激素及升壓藥有協同作用，患者對這兩種藥較敏感，尤其是α-腎上腺素能藥物不能用，可引起心律不齊，應謹慎使用。
4.控制液體出入量 甲狀腺功能低減嚴重者，液體需要量較正常人少。如不發熱，每日～1000ml已足夠。低血鈉時限制水量，如血鈉很低（如＜110mmol/L），可用小量高滲鹽水。但須注意，過多高滲鹽水可引起心力衰竭。
5.糾正低血糖 開始用50％葡萄糖，以后用5％葡萄糖靜點。
6.激素 用磷酸或琥珀酸氫化考地松100～300mg靜點，約1周。原發性甲狀腺功能低減者，腎上腺皮質儲備功能差；垂體功能低減者，可有繼發性甲狀腺功能低減。
7.防治感染 積極尋找感染灶，包括血、尿培養及胸片檢查，對體溫不低的病人，更要注意。不少病人對感染反應差，體溫常不升高，白細胞升高也不明顯，為防止潛在感染存在，常需加用抗菌藥物。
8.治療腸梗阻 可插胃管，有時需作盲腸造口術；尿潴留可放導尿管引流。
9.避免不必要的投藥 特別是中樞神經抑制劑，因甲狀腺功能低減病人代謝率低減，對許多藥物均較敏感。
10.一般治療 低體溫患者，僅用甲狀腺激素替代治療，體溫可恢復正常。一般保暖只需蓋上毛毯或被子已足夠。加溫保暖不只是不需要，而且可使周圍血管擴張，增加耗氧，易致循環衰竭，甚至死亡。一般護理，如翻身、避免異物吸入、防止尿潴留等都很重要。
九、預后
本病如未能及時治療，預后差，呼吸衰竭是主要死亡原因。過去本病病死率高達80％，隨診治水平的提高，目前已有降低，但仍有50％左右。許多因素如體溫明顯降低，昏迷時間延長，低血壓，惡病質及未能識別和及時處理等均影響預后。實驗室檢查結果，對于判斷預后價值不大。
（白耀）
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