成人全垂體功能減退
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由于部分或完全前葉垂體功能喪失的內(nèi)分泌缺陷綜合征。
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成人全垂體功能減退的病因
由于部分或完全前葉垂體功能喪失的內(nèi)分泌缺陷綜合征。垂體減退最常見(jiàn)原因。注意LH和FSH分泌減少可能是過(guò)度PRL分泌所致和導(dǎo)致繼發(fā)性性腺功能低下。
成人全垂體功能減退的癥狀
出現(xiàn)無(wú)乳、閉經(jīng)、性欲減退、毛發(fā)及牙齒脫落、畏寒、皮膚干燥、疲倦乏力等癥狀。垂體前葉功能減退時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀
給予終生激素替代治療前，垂體功能減退診斷必須確立。應(yīng)該有垂體形態(tài)異常和激素缺乏依據(jù)。蝶鞍的頭顱X線和視野測(cè)定將證明腫瘤存在。高分辨率CT或MRI(當(dāng)需要時(shí)用強(qiáng)化劑)是首選方法。當(dāng)無(wú)高分辨率CT時(shí)，可采用蝶鞍多分層攝片。陽(yáng)電子流分層攝片在少數(shù)特殊中心用作研究工具。腦血管造影僅僅是當(dāng)X線檢查提示鞍旁血管異常或血管瘤時(shí)出現(xiàn)指征。當(dāng)無(wú)現(xiàn)代神經(jīng)放射設(shè)備時(shí)，對(duì)直徑＞10mm垂體腺瘤，簡(jiǎn)單的低聚焦筒(coned-down)垂體側(cè)位片仍然是合理的首選方法。
當(dāng)疑及全垂體功能減退時(shí)，首先評(píng)估應(yīng)檢查TSH和ACTH缺乏，因?yàn)檫@兩種疾病有可能威脅生命。
甲狀腺功能評(píng)估 放射免疫法可以測(cè)定T4 ，T3 和TSH。應(yīng)該是所有水平降低，因TSH增高示原發(fā)性甲狀腺功能異常。用合成TRH200~500μg靜脈推注可以鑒別下丘腦病變抑或是垂體自身病變。TSH對(duì)TRH反應(yīng)峰值一般見(jiàn)于注射后30分鐘，下丘腦疾病TSH呈升高延遲。遺憾的是，有些原發(fā)性垂體病的病人也有這種類型反應(yīng)，另一些垂體病，TSH對(duì)TRH反應(yīng)可以無(wú)任何TSH增加。
ACTH分泌的評(píng)估 一些腎上腺皮質(zhì)功能減退病人基礎(chǔ)血皮質(zhì)醇在正常范圍，但降低了貯備功能，對(duì)一個(gè)或更多ACTH-腎上腺軸心興奮試驗(yàn)反應(yīng)低下。評(píng)估ACTH(及GH和PRL)貯備的最可靠方法是胰島素耐量試驗(yàn)，劑量為正規(guī)胰島素0。1u/kg體重，在15~30秒內(nèi)靜脈推注，零時(shí)(胰島素推注前)，然后20，30，45，60和90分鐘采集靜脈血測(cè)定GH皮質(zhì)醇和葡萄糖水平。如血清葡萄糖稍許下降未達(dá)50%至＜40mg/dl(2。22mmol/L)，試驗(yàn)應(yīng)重復(fù)。(注意：該試驗(yàn)對(duì)嚴(yán)重全垂體功能減退或DM和老年病人可有意外，對(duì)缺血性心臟病和癲癇病人是禁忌證。試驗(yàn)過(guò)程中，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在旁)。通常僅有一過(guò)性多汗，心動(dòng)過(guò)速，神經(jīng)質(zhì)。如病人主訴心悸，意識(shí)喪失，癲癇發(fā)作，試驗(yàn)應(yīng)立即終止，靜脈推注50%葡萄糖。
胰島素耐量試驗(yàn)不能區(qū)別原發(fā)性(艾迪生病)和繼發(fā)性(垂體功能減退)腎上腺皮質(zhì)功能不足。這一區(qū)別和評(píng)估下丘腦-垂體-腎上腺軸心試驗(yàn)在第9節(jié)艾迪生病實(shí)驗(yàn)室檢查中描述。
PRL的評(píng)估 全垂體減退病人，PRL不總是被抑制。事實(shí)上，在下丘腦疾病由于喪失多巴胺對(duì)PRL抑制，可以有PRL增高。高催乳素血癥結(jié)果，常伴有促性腺激素過(guò)低和繼發(fā)性性功能減退。
GH的評(píng)估 成人不主張做GH缺乏常規(guī)篩選，因?yàn)榧词拱l(fā)現(xiàn)GH缺乏，習(xí)慣上不作處理，除非骨骺尚未閉合的身材矮小病人。成人胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)正常提示不存在GH缺乏，然而低值不證明GH缺乏。
兒童中GH測(cè)定一般有幫助，但只有興奮試驗(yàn)后才有意義。由于甲狀腺和腎上腺減退病人，GH反應(yīng)一般是異常的，做激發(fā)試驗(yàn)必須在足夠激素替代治療后。胰島素耐量試驗(yàn)可最有效地興奮GH釋放。危險(xiǎn)性較小且也較小可靠的是精氨酸GH釋放試驗(yàn)(500mg/kg，靜脈滴注30分鐘)，左旋多巴口服(成人500mg，兒童10mg/kg)，睡眠或20分鐘劇烈運(yùn)動(dòng)后。可樂(lè)定(4μg/kg口服)是另一種GH釋放強(qiáng)大興奮劑，有希望替代胰島素。副反應(yīng)僅僅是嗜睡和輕度血壓下降。一般來(lái)講，測(cè)定GH＞10ng/ml或興奮后GH反應(yīng)＞5ng/ml足以排除GH缺乏。GH增加＜5ng/ml或興奮后仍＜10ng/ml，這一結(jié)果難以解釋。
正常反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)是人為決定，所有激發(fā)GH分泌試驗(yàn)偶爾可以產(chǎn)生誤導(dǎo)結(jié)果。因?yàn)榧ぐl(fā)GH釋放沒(méi)有任何一個(gè)單獨(dú)試驗(yàn)100%有效，缺乏GH反應(yīng)時(shí)，至少應(yīng)做兩個(gè)不同試驗(yàn)。給胰島素和精氨酸后，GH峰值介于30~90分鐘，口服左旋多巴后GH峰值介于30~120分鐘，開始熟睡，可樂(lè)定和劇烈運(yùn)動(dòng)20分鐘后，GH峰值介于60~120分鐘。
外源性GHRH評(píng)估GH分泌價(jià)值尚未定論。正常人，GHRH1μg/kg，靜脈推注11~30秒鐘可導(dǎo)致最大，但有變化的GH釋放。典型的在GHRH推注后約60分鐘達(dá)峰值。垂體對(duì)GHRH反應(yīng)的變化與間歇性下鵡隕ひ炙夭⒌鶻贕H產(chǎn)生這一假設(shè)一致。猜測(cè)缺乏或減少GH對(duì)GHRH的反應(yīng)將證明病人有GH缺乏，但反應(yīng)類型能否區(qū)別原發(fā)性下丘腦與垂體自身病變?nèi)圆磺宄和疓H缺乏，可能是繼發(fā)于GHRH缺乏。GH對(duì)GH-RH高度可變反應(yīng)已見(jiàn)報(bào)道。
已知激發(fā)試驗(yàn)不能發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)GH釋放的輕度缺陷，例如，繼發(fā)于GH分泌功能障礙的身材矮小兒童，GH釋放的激發(fā)試驗(yàn)通常是正常。然而，12~24小時(shí)進(jìn)行系列GH測(cè)定，指示這些兒童12~24小時(shí)GH分泌總和低于正常。
血清LH和FSH的評(píng)估 未用外源性雌激素更年期婦女，在基礎(chǔ)狀態(tài)測(cè)定這些激素對(duì)評(píng)估垂體功能減退最有幫助。這些更年期婦女，通常GnH是高的(＞30mIU/ml)。測(cè)基礎(chǔ)LH和FSH對(duì)另一些人很少有幫助。雖然全垂體功能減退GnH低下，但與LH和FSH的正常值有重疊。合成GnRH100μg靜脈給予，LH和FSH應(yīng)該有反應(yīng)性增加。GnRH注射后LH峰值約在30分鐘，F(xiàn)SH峰值在40分鐘。然而，對(duì)GnRH反應(yīng)正常，低下，缺乏可見(jiàn)于下丘腦-垂體功能障礙。LH和FSH對(duì)GnRH反應(yīng)的正常增加有很大變化，用外源性GnRH無(wú)助于原發(fā)性下丘腦和原發(fā)性垂體病的鑒別。
多種激素的評(píng)估 同時(shí)測(cè)定幾種垂體激素貯備是評(píng)估垂體功能最有效的方法。胰島素(正規(guī)胰島素0。1u/kg)，TRH(200μg)，GnRH(100μg)一起15~30秒鐘內(nèi)靜脈推注，180分鐘內(nèi)多次測(cè)定血糖，皮質(zhì)醇，GH，TSH，PRL，LH，F(xiàn)SH和ACTH。另一方法是胰島素單獨(dú)用，120分鐘后同時(shí)給予TRH和GnRH。根據(jù)建議GHRH(1μg/kg)，CRH(1μg/kg)和TRH，GnRH一起靜脈推注，胰島素沒(méi)有必要作為聯(lián)合前垂體功能試驗(yàn)一個(gè)部分，這些釋放激素在垂體試驗(yàn)中的應(yīng)用仍待建立。在任何情況下，正常反應(yīng)同以前所述。
成人全垂體功能減退的診斷
成人全垂體功能減退的檢查化驗(yàn)
2.高分辨率CT或MRI(當(dāng)需要時(shí)用強(qiáng)化劑)是首選方法；
3.腦血管造影:僅僅是當(dāng)X線檢查提示鞍旁血管異常或血管瘤時(shí)出現(xiàn)指征；
成人全垂體功能減退的鑒別診斷
全垂體功能減退也必須與某些其他疾病鑒別，包括神經(jīng)性厭食癥，慢性肝病，肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良，多腺體自身免疫病。神經(jīng)性厭食的臨床特征(一般見(jiàn)于女性)通常可作出診斷。癥狀包括惡病質(zhì)，對(duì)食物和體形觀念異常，盡管閉經(jīng)，但第二性征仍然存在，GH和皮質(zhì)醇基礎(chǔ)水平一般增加。因?yàn)?a href="/w/%E4%B8%8B%E4%B8%98%E8%84%91" title="下丘腦">下丘腦病變可以使控制食欲中樞障礙，疑有神經(jīng)性厭食病人，應(yīng)作X線蝶鞍檢查。
酒精性肝硬化或血色病有睪丸萎縮伴全身虛弱時(shí)，常常疑及垂體功能減退。然而，多數(shù)情況下可以發(fā)現(xiàn)潛在的原發(fā)病，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查可以排除垂體功能減退。這些病尸解，罕見(jiàn)有廣泛的垂體功能障礙形態(tài)學(xué)依據(jù)。
肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良病人主訴為進(jìn)行性肌無(wú)力，早禿，白內(nèi)障，提示早衰面容；男性可有睪丸萎縮。內(nèi)分泌檢查可排除垂體功能減退。
多腺體自身免疫病，通常有兩種或更多內(nèi)分泌激素缺乏。假如這些是垂體靶腺激素，應(yīng)當(dāng)考慮為垂體源性。測(cè)定有關(guān)垂體激素將證明垂體功能正常，除非淋巴細(xì)胞性垂體炎是綜合征的組成部分。
成人全垂體功能減退的并發(fā)癥
女性缺乏LH和FSH，常并發(fā)閉經(jīng)，第二性征退化，不育。閹割或更年期女性癥狀就是無(wú)性腺狀態(tài)的典型表現(xiàn)。男性缺乏促性腺激素，常并發(fā)陽(yáng)痿，睪丸萎縮，第二性征退化和精子生成減少伴不育。
成人全垂體功能減退的預(yù)防和治療方法
如何預(yù)防放療引起的垂體前葉功能減退是放療科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生必須解決的難題。首先，立體定向放射外科技術(shù)尤其是伽瑪?shù)赌苡行У仄茐牟≡睿绕鋵?duì)顱內(nèi)多發(fā)的生殖細(xì)胞瘤，以分次治療及劑量分割代替單次大劑量照射即可使病灶內(nèi)的放射劑量分布更加均勻，又保護(hù)了病灶周邊正常顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，提高患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)輻射耐受性，從技術(shù)手段上來(lái)講減少了單次大劑量照射帶來(lái)的副反應(yīng)。遺憾的是，該患者采用的是單次大劑量照射，可能是造成全垂體功能減退的最重要原因。其次，從照射劑量及照射范圍選擇來(lái)講，目前發(fā)現(xiàn)對(duì)于惡性程度相對(duì)較低的生殖細(xì)胞瘤，腫瘤部位與腦脊髓軸分別應(yīng)用較小劑量的照射也能取得滿意療效，發(fā)生原位復(fù)發(fā)及種植播散的可能性都較小。而全脊髓照射的選擇也在多項(xiàng)研究中證實(shí)對(duì)于疾病的完全緩解并沒(méi)有增強(qiáng)作用，反而帶來(lái)一些副反應(yīng)。該患接受的照射劑量偏大，同時(shí)進(jìn)行了全脊髓的預(yù)防性照射。雖然可以達(dá)到完全緩解的預(yù)后目的，但是否也造成了垂體前葉功能減退。這方面的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)仍缺少有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。最后，放療聯(lián)合化療是有效避免放療后遺癥的重要方向。單獨(dú)應(yīng)用化療治療顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的研究也有不少，但復(fù)發(fā)率高且有一定副反應(yīng)。2種方法的聯(lián)合應(yīng)用取長(zhǎng)補(bǔ)短，在治療兒童腫瘤患者，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中可加以選擇。
成人全垂體功能減退的西醫(yī)治療
治療直接針對(duì)垂體功能減退的靶腺激素替代治療。成人GH缺乏不必處理。
當(dāng)垂體功能減退由于垂體腫瘤，特殊處理必須針對(duì)腫瘤及激素替代治療。這些腫瘤的恰當(dāng)處理有爭(zhēng)論，如腫瘤小，不分泌PRL。大多支持經(jīng)蝶腫瘤切除。大多數(shù)內(nèi)分泌學(xué)者任其腫瘤大小，主張溴隱停作催乳素瘤的起始治療(見(jiàn)下文)。有證據(jù)指出，＞2cm大的腺瘤伴有極高催乳素血癥病人，除了溴隱停治療外，需要外科和放射治療。同樣可用超高壓治療。大的腫瘤向鞍上擴(kuò)散，經(jīng)額或進(jìn)蝶完全切除腫瘤已不可能，可采用超高壓放療。外科治療和放射后可以喪失其他垂體激素功能。放射病人可在數(shù)年中逐漸喪失內(nèi)分泌功能，也可由于視交叉纖維化出現(xiàn)視力障礙。此外，治療后激素水平應(yīng)需反復(fù)評(píng)估，開始最好在3和6個(gè)月，然后每年測(cè)定。如何更完善地評(píng)估有一些問(wèn)題，但必須評(píng)估甲狀腺和腎上腺功能以及X線蝶鞍評(píng)估和視野檢查。
垂體卒中，如有視野障礙或動(dòng)眼神經(jīng)突然麻痹，或如因下丘腦壓迫，嗜睡漸至?xí)灻裕瑧?yīng)立即外科治療。雖然大劑量皮質(zhì)激素內(nèi)科治療和一般支持對(duì)少數(shù)病例已足夠，但作為出血性腫瘤常規(guī)進(jìn)蝶減壓應(yīng)立即進(jìn)行。
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