護理學/觀察的內(nèi)容

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基礎護理學

觀察病人
- 觀察的內(nèi)容
- 觀察的重點對象
- 觀察的方法及觀察后的處理

一、一般情況的觀察

1.發(fā)育和營養(yǎng) 發(fā)育是以身高、胸圍、體型、身體各部分的對稱性的年齡比較來估計。營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育來判斷。

2.面容為表情面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。如高熱病人，表現(xiàn)為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺結核長期發(fā)熱病人，由于久病體虛，消耗及營養(yǎng)差，往往表現(xiàn)為消瘦無力、面色蒼白、精神萎靡、雙目無神等慢性病容；休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺等重病面容；破傷風病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛時，病人常呈雙眉緊皺、閉目呻吟、輾轉不安等痛苦病容。

3.姿勢與體位病人的動靜姿勢和體位常與疾病有關，不同的病癥可使病人采取不同的體位。多數(shù)病人一般安靜平臥，活動自如，稱為自動體位。極度衰竭或神志不清、意識喪失的病人，因不能隨意移動其軀干和四肢，需由他人搬動稱為被動體位。由于疾病的影響被迫采取某種姿勢以減輕痛苦者稱為強迫體位。如患有胸膜炎或胸腔積液的病人，喜歡保持病側臥位的睡姿使患側的呼吸運動減少，疼痛減輕，又不使積液壓迫肺臟，讓健側肺的呼吸活動增強，達至代償的目的。如急性肺水腫，心力衰竭的病人常取端坐位以減輕呼吸困難；又如急性闌尾炎、腹膜炎病人常取彎腰捧腹、雙腿卷曲的姿勢，以減輕腹部肌肉緊張。某些姿勢與體位是病癥本身固有癥狀，如腦膜炎、破傷風病人因背部肌肉痙攣而呈角弓反張。

4.皮膚與粘膜某些疾病的病情變化可通過皮膚粘膜反映出來。如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時表示黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚粘膜、特別是口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥、彈性降低。因此，觀察病人時應注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無皮疹、出血、水腫等情況。對長期臥床病人還應觀察褥瘡好發(fā)部位的皮膚色澤及變化情況。

5.飲食與睡眠飲食在疾病治療中占有重要位置，故應觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關系。睡眠的深淺、時間的長短、有無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應仔細觀察。對肝昏迷或腦溢血病人意識喪失后發(fā)出的鼾音要仔細辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無意識障礙。

6.排泄物的觀察

（1）尿、糞便的觀察二便的觀察對疾病的診斷和治療有密切關系（見第十五、十六章）。

（2）痰液的觀察肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙球菌性肺炎咳出鐵銹色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰；支氣管擴張病人痰量多，每日可達數(shù)十到數(shù)百毫升，多為黃色濃性痰，靜置后可分為三層。因此，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對疾病的診斷有一定的幫助。

二、生命體征的觀察

當機體發(fā)生病情變化時，生命體征也就隨之發(fā)生相應的改變，觀察的重點應放在動態(tài)變化方面，因為它們反映了整個機體的情況，常是病情嚴重的信號（見第九章）。

三、神志的觀察

神志表示大腦皮層機能狀態(tài)，反映疾病對大腦的影響程度，是病情嚴重與否的表現(xiàn)之一。如肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引起不同程度的意識障礙。意識清醒的病人，語言清楚、思維合理、表達明確、對時間、地點、人物判斷記憶清楚。臨床上將意識障礙依輕重程度分為：

1.意識模糊是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。注意觀察意識變化及病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營養(yǎng)及水分。

2.譫妄是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動不安等。注意床旁要設床檔，防止墜床摔傷。

3.嗜睡病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復入睡。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進食，以保證營養(yǎng)。

4.昏睡是中度意識障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強烈刺激或反復高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，防墜床、跌傷。

5.昏迷是高度意識障礙，按其程度可分為；

（1）淺昏迷隨意運動喪失，對周圍事物及聲光刺激均無反應，但對強烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。二便潴留或失禁。注意觀察意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)，保持二便通暢。

（2）深昏迷意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監(jiān)護。對持久昏迷氣管切開者應保持呼吸道通暢。糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，維持熱量供應，鼻飼流質(zhì)食物。

四、瞳孔的觀察

瞳孔變化許多疾病病情變化的重要指征，特別是顱腦疾病、藥物或食物中毒等。

1.正常瞳孔在自然光線下為2.5~3.5mm，兩側等大、等圓、邊緣整齊，對光反應靈敏。當光線照射瞳孔時雙側瞳孔立即縮小，移去光源后又迅速恢復原態(tài)。當一側瞳孔受到光線刺激后，對側也立即縮小。

2.異常瞳孔小于2mm為縮小，大于6mm為擴大，無屬異常，不同病情可引起瞳孔的不同變化。雙側瞳孔擴大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒；雙側瞳孔縮小，常見于有機磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側瞳孔忽大忽小，可為腦疝的早期癥狀，因顱內(nèi)占位性病變對腦干的壓迫，而引起瞳孔大小異常；一側瞳孔擴大、固定表示同側硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝的發(fā)生，危重病人瞳孔突然擴大，常是病情急劇變化的標志。

3.瞳孔對光反應以拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，用電筒光直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對光線的反應是靈敏、遲鈍或消失。危重或昏迷病人，根據(jù)程度不同，對光反應可以存在遲鈍或消失。

五、藥物應用的觀察

藥物應用是疾病治療的重要手段之一。護士不僅要遵醫(yī)囑準確的發(fā)藥、注射，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。對一些特殊藥物如利尿劑、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張劑、胰島素、抗凝劑等，在使用前應對病人情況有全面了解，并熟悉各有關藥物的藥理學知識。用藥時嚴格查對制度，準確掌握劑量，注意給藥的濃度、速度和方法，用藥過程中隨時觀察效果及反應，同時對病人的血壓、心律、尿量等變化及主訴和神志均應做細致觀察。

六、心理狀態(tài)的觀察

病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結果有密切的關系，不良的心理狀態(tài)還會導致其它身心疾病的產(chǎn)生。護士可從病人的語言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人的心理活動。做為一名護士，首先應具備良好的心理素質(zhì)，以自己的言語和態(tài)度取得病人的信任。細致地觀察和了解，及時地掌握病人的心理狀態(tài)及影響病人康復的社會、心理因素。根據(jù)病人的具體情況和特點，做耐心細致的工作，消除影響病人心理的不良因素，使之以最佳的心理狀態(tài)配合治療，盡快康復。