新生兒呼吸暫停
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【概述】
新生兒呼吸暫停的定義是呼吸道氣流停止≥20s，伴或不伴心率減慢或＜15s，伴有心率減慢。在早產(chǎn)兒呼吸停頓在10～15s，不伴有心動(dòng)緩慢的稱周期性呼吸為正常現(xiàn)象。新生兒呼吸暫停的類型。(1)中樞性——由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)原因而無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)致氣流停止；(2)阻塞性——呼吸運(yùn)動(dòng)存在而呼吸道無(wú)氣流；(3)混合性。
【診斷】
（一）病史 以下為易發(fā)生呼吸暫停的高危兒：
1.出生體重≤1800g(孕32周)的早產(chǎn)兒；
3.有神經(jīng)系統(tǒng)患及上述各種疾病的嬰兒。
（二）臨床表現(xiàn)：見(jiàn)臨床表現(xiàn)
根據(jù)上述的定義診斷呼吸暫停并不困難，關(guān)鍵是鑒別原發(fā)性和癥狀性。因此，對(duì)呼吸暫停的患兒應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的全面的體格檢查，特別注意低體溫、紫紺、心臟、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。生后24h內(nèi)發(fā)生呼吸暫停的患兒往往可能存在敗血癥；生后3d至1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停的早產(chǎn)兒排除其他疾病后方可考慮為原發(fā)生；出生1周后發(fā)生呼吸暫停的早產(chǎn)兒應(yīng)尋找病因，排除癥狀性。所有足月兒發(fā)生呼吸暫停均為癥狀性。
（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查
（四）監(jiān)護(hù) 對(duì)易發(fā)生呼吸暫停的高危兒入Icu，單靠臨床的嚴(yán)重觀察往往不夠，應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)能及時(shí)診斷呼吸暫停。近年來(lái)一些資料表明單用心肺監(jiān)護(hù)儀僅能發(fā)現(xiàn)中樞性呼吸暫停。一些患兒發(fā)生呼吸暫停后，雖然已存在低氧血癥但其心率可不下降。因此，有條件的單位應(yīng)使用四頻道監(jiān)護(hù)即心電、呼吸監(jiān)護(hù)加上脈搏氧飽和度和外鼻孔下的熱敏傳感器。鼻孔下熱敏傳感器能記錄呼吸道的氣流變化，有助于診斷阻塞性呼吸暫停。
【治療措施】
（一）原發(fā)疾病的治療
如能發(fā)現(xiàn)呼吸暫停病因者，必需對(duì)原發(fā)疾病給予積極的治療。如糾正貧血，低血糖等。
（二）呼吸暫停的治療
如呼吸暫停的原因不能確定或原因確定后（如腦室內(nèi)出血等）無(wú)特殊治療者可采用下列方法；
1.供氧 呼吸暫停患兒都需供氧，往往由于糾正了；被認(rèn)識(shí)的低氧血癥而減少呼吸暫停的發(fā)作。一般可選用面罩或頭罩，在給氧期間需給監(jiān)測(cè)氧合，應(yīng)保持PaO26.65～10.76kPa(50～80mmHg)脈搏氧飽和度在90%左右，以防高氧血癥。
2.增加傳入沖動(dòng) 發(fā)作時(shí)給予患兒托背、彈足底或給予其他的觸覺(jué)刺激常能緩解呼吸暫停的發(fā)作，但是其缺點(diǎn)是需要專人守護(hù)。將患兒置于振動(dòng)水床，可以通過(guò)增加前庭的位覺(jué)刺激而增加呼吸中樞的傳感神經(jīng)沖動(dòng)，減少呼吸暫停的發(fā)作。
3.藥物治療
(1)茶堿或氨茶堿 最常用的治療藥物，屬甲基黃嘌呤類。茶堿可能直接刺激呼吸中樞或增加呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使呼吸頻率增加，減少呼吸暫停的發(fā)作。其機(jī)制是由于抑制磷酸二酯酶，增加cAMP和兒茶酚胺的水平。使用方法為：負(fù)荷量5mg/kg用適量10%葡萄糖稀釋后，靜脈內(nèi)輸入，15～20min內(nèi)完成。維持量1～1.5mg/kg，每8～12hl次，靜脈內(nèi)給藥或口服。
茶堿的副作用有心動(dòng)過(guò)速、低血壓、煩躁、驚厥、高血糖和胃腸道出血等。副作用的發(fā)生志藥物血濃度有一定關(guān)系。血濃度過(guò)于15～20mg/L時(shí)，首先出現(xiàn)的是心動(dòng)過(guò)速（≥180次/min），以后出現(xiàn)抖動(dòng)、激惹、腹脹、嘔吐、喂養(yǎng)困難，藥物濃度＞50mg/L時(shí)，可發(fā)生驚厥，心律紊亂。
(2)枸櫞酸咖啡因 作用機(jī)制類似茶堿，但其半衰期長(zhǎng)，毒性較低。臨床推薦劑量為：負(fù)荷量20mg/kg（相當(dāng)于咖啡因基質(zhì)10mg），靜脈或口服用藥，24～48h后用維持量5mg(kg.d)，每天給藥1次，靜脈或口服。藥物有效血濃度在8～20mg/L，每3～4d測(cè)定1次。當(dāng)血濃度＞50mg/L時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、心律紊亂、利尿和煩躁，甚至驚厥。
苯甲酸鈉咖啡因不用于早產(chǎn)兒呼吸暫停，因苯甲酸鈉可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合點(diǎn)，增加核黃疸的危險(xiǎn)。
(3)多沙普倫（Doxapram） 呼吸中樞興奮藥。文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)茶堿和咖啡因治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)用本藥有效。用法：1～1.5mg/(kg.h)，靜脈持續(xù)點(diǎn)滴。當(dāng)呼吸暫?？刂坪螅瑴p量至0.5～0.8mg/(kg.h)，最大劑量可至2.5mg.(kg.h)。一般療程為5d，必要時(shí)可處長(zhǎng)療程。有效血濃度＜5mg/L。毒性作用：抖動(dòng)、抽搐、心率增快、高血糖、腹脹、嘔吐、輕度肝功能損害和高血壓，停藥后可消除。有心血管疾病或抽搐禁用。由于需要靜脈持續(xù)點(diǎn)滴和其毒性作用，限制了本藥的應(yīng)用。
4.持續(xù)氣道正壓（CPAP） 一般供氧不能緩解呼吸暫停者可用CPAP，常用的是雙側(cè)鼻塞或氣管內(nèi)插管方法，壓力在0.3～0.5kPa，其機(jī)制可能與糾正缺氧有關(guān)。
5.機(jī)械通氣 部分患兒應(yīng)用上述各種方法治療后，仍頻發(fā)呼吸暫停并伴有低氧血癥或明顯的心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，可用機(jī)械通氣。無(wú)肺部疾患者呼吸機(jī)預(yù)調(diào)參數(shù)：FiO20.25～0.3或上機(jī)前的氧濃度。pip1.4～1.9kPa(15～20cmH2O) ，呼吸頻率15～25次/min，吸氣時(shí)間0.5～0.6s。
6.藥物撤離和家庭監(jiān)護(hù) 當(dāng)呼吸暫停緩解后，可考慮信用茶堿。若停藥后呼吸暫停復(fù)發(fā)者應(yīng)重新給予茶堿治療，必要時(shí)可維持用藥至妊娠后52周或出生后4周。
【病因?qū)W】
引起呼吸暫停的原因分為：
1.原發(fā)性——早產(chǎn)兒?jiǎn)渭円蚝粑袠邪l(fā)育不全所致；
2.癥狀性 (1)缺氧：窒息、肺炎、肺透明膜病、先天性心臟病和貧血等；(2)感染：敗血癥、腦膜炎等；(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦室內(nèi)出血和缺氧缺血性腦病等；(4)環(huán)境溫度過(guò)高或過(guò)低；(5)代謝紊亂：低血糖、低血鈉、低血鈣和高氨血癥等；(6)胃、食管返流，壞死性小腸結(jié)腸炎；(7)因頸部前曲過(guò)度而致氣流阻塞。呼吸暫停多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，其發(fā)病率可高達(dá)50%～60%，胎齡越小發(fā)病率越高。
【臨床表現(xiàn)】
根據(jù)上述的定義診斷呼吸暫停并不困難，關(guān)鍵是鑒別原發(fā)性和癥狀性。因此，對(duì)呼吸暫停的患兒應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的全面的體格檢查，特別注意代體溫、紫紺、心臟、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。生后24h內(nèi)發(fā)生呼吸暫停的患兒往往可能存在敗血癥；生后3d至1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停的早產(chǎn)兒排除其他疾病后方可考慮為原發(fā)性；出生1周后發(fā)生呼吸暫停的早產(chǎn)兒應(yīng)尋找病因，排除癥狀性。所有足月兒發(fā)生呼吸暫停均為癥狀性。
【輔助檢查】
1.全血常規(guī) 血細(xì)胞壓積和血培養(yǎng)可以識(shí)別貧血、敗血癥。血生化檢查可除外電解質(zhì)紊亂和代謝紊亂。
2.影像檢查
(1)X線檢查 胸部X線能發(fā)現(xiàn)肺部疾病如肺炎、肺透明膜病等，并對(duì)先天性心臟病診斷有一定幫助。腹部攝片可排除壞死性小腸結(jié)腸炎。
(2)頭顱CT 有助于診斷新生兒顱內(nèi)出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患。
(3)超塊檢查 頭顱超聲檢查可排除腦室內(nèi)出血。心超聲檢查有助于先心病診斷。
3.多導(dǎo)睡眠描記（polysomnography） 通過(guò)監(jiān)護(hù)腦電圖和肌肉運(yùn)動(dòng)，不但能區(qū)別不同類型的呼吸暫停，而且能指出呼吸暫停與睡眠時(shí)相的關(guān)系，有助于對(duì)呼吸暫停病因的診斷。
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