椎管內麻醉
| A+醫學百科 >> 椎管內麻醉 |
椎管內麻醉(intrathecal anesthesia)，局部麻醉的一種：采用脊椎穿刺術，將局部麻醉藥液注入人體腰背部脊柱椎管內，作用于脊神經根或脊神經，暫時地阻斷脊神經向中樞及周圍的傳導，于是人體某些相應區域痛覺消失，肌肉松弛。根據局麻藥注入椎管內部位的不同及作用機制的不同，椎管內麻醉又分為蛛網膜下腔阻滯（簡稱脊椎麻醉，俗稱腰麻），和硬脊膜外腔阻滯（簡稱硬膜外麻醉）。椎管內麻醉不需特殊的麻醉器械，操作較簡便，麻醉效果確切，對全身生理干擾較小，故在世界各國均有采用，廣泛應用于各類手術、疾病的檢查診斷、術后或晚期腫瘤的止痛。在中國的大城市約占所有麻醉方式的50～60％，在中等城市約占70～80％。脊髓的被膜有軟脊膜、蛛網膜和硬脊膜。蛛網膜在脊神經根臨近椎間孔處增殖、產生皺折，形成絨毛樣，向硬脊膜方向突出，使該部硬膜變薄或突出至硬膜外腔和靜脈叢中。目前公認這是硬膜外麻醉時，硬膜外腔的局麻藥液沿絨毛透過硬膜、蛛網膜而進入蛛網膜下腔，在此產生神經阻滯作用的部位。蛛網膜下腔阻滯麻醉時，局麻藥即注射在蛛網膜下腔的腦脊液中。蛛網膜下腔腦脊液在脊髓部分的容積為25～35ML，這個容積的大小也影響著麻醉范圍。硬脊膜外腔是硬膜外麻醉時局麻藥注入部位。有脂肪結締組織和靜脈叢分布其間，這些脂肪結締組織，對于局麻藥在硬膜外腔中的彌散有限制作用，使麻醉藥注入后不至于四方流散，從而達到節段麻醉的目的。硬膜外腔被脊髓發出的前后脊神經根劃分成前、后、左、右4個腔。后腔兩側血管較多，因此椎管內麻醉時，盡可能經中線進入，以減少血管損傷之可能。
目錄 |
椎管內麻醉對正常生理功能的影響
這種影響主要與脊神經根被阻滯，尤其是交感、副交感神經抑制的范圍有關。交感神經，低級中樞在脊髓胸1或頸8～胸12及腰1～3節段灰質側角，節前纖維經脊神經前根出椎間孔，進入或穿過同一節段的椎旁交感神經節。進入神經節的纖維，與節后纖維形成突觸，節后纖維可經灰交通支回到脊神經，隨之分布到血管、毛囊等效應器。而穿過椎旁交感神經節的節前纖維在胸腰椎交界部形成腹腔神經叢，支配內臟等效應器官。副交感神經的顱部節前纖維起源于腦干的一些神經核，進入動眼、面、舌、咽神經，大部分則進入迷走神經，終止于器官旁節和壁內神經叢，節后纖維支配效應器官，骶部副交感神經節前纖維經骶部脊神經出椎間孔后，成為盆腔神經叢。故椎管內麻醉后，來自由顱系的迷走神經副交感纖維不受影響，而交感神經均被阻滯，阻滯的神經纖維越多，對全身影響亦越大。但這些影響均為暫時的、可糾正、可逆的。神經纖維粗細不一，被阻滯的速度亦各異。交感神經纖維最細，首先被阻滯，感覺神經次之，運動神經纖維最粗，最后被阻滯，且要在局麻藥濃度較大時才能完全阻滯。蛛網膜下腔阻滯時，局麻藥只要通過軟脊膜即與神經纖維起作用，所以產生麻醉作用極快，且神經（包括運動神經）阻滯完全。而硬脊膜外腔阻滯時局麻藥達硬膜外腔后，先要透過硬膜、蛛網膜絨毛才進入蛛網膜下腔，達一定濃度后方進入軟膜，與神經纖維相接觸，故發生作用所需時間較長。另一方面硬膜外阻滯所用的局麻藥濃度不及蛛網膜下腔阻滯的高，因此阻滯不及腰麻完全，對運動神經的阻滯尤然。椎管內麻醉時，各種神經的阻滯并不位于同一水平，臨床工作中，一般以感覺神經阻滯寬度作為麻醉平面高低的標準，交感神經阻滯平面常較感覺神經高出2～3個節段，運動神經的阻滯則比感覺神經阻滯低約1～2節段。
椎管內麻醉對生理功能的影響
椎管內麻醉對人體生理功能最明顯、最重要的影響為循環功能的變化：廣泛交感神經阻滯后，有效的循環血容量與血管容積之間的相對暫時性失調是血液動力學改變的主要原因──阻滯區的小動脈（阻力血管）括約肌松弛，使外周阻力下降，同時毛細血管及靜脈（容量血管）舒張，外周血液淤積，使回到心臟的血量減少，血壓下降，尤以腹腔臟器的交感神經阻滯后，血壓下降最顯著。高位麻醉（心臟交感神經被阻滯），可使心率減慢，心臟排出血量減少，同樣可使血壓下降。因此若患者年邁、身體衰弱、或有出血、脫水，則在椎管內注射麻藥前，應先靜脈輸入一定量的液體，以補足血容量，這樣方能較好地耐受麻醉。
椎管內麻醉對呼吸功能的影響，決定于阻滯平面的高低、運動神經被阻滯的程度和圍范、麻藥濃度大小，一般低位阻滯（如臍以下或單純雙下肢阻滯），不涉及呼吸肌，對呼吸功能幾無影響；高位阻滯，麻藥濃度又大，則所有的肋間神經或膈神經被阻滯，其支配的肋間肌或膈肌完全松弛麻痹，失去運動能力，呼吸可以完全受限或停止，這是椎管內麻醉的嚴重并發癥之一，此時必須立即實行人工呼吸等措施。因此一般臨床在高位麻醉時，常采用濃度較低的麻藥，這樣既能阻滯感覺神經，而運動神經不被阻滯，也可以使用能阻滯運動神經的麻藥，而控制阻滯在小范圍內，只阻滯部分肋間神經（胸神經支配），而不波及出自頸神經的膈神經，或者單純阻滯膈神經（頸神經）而不波及肋間神經(胸神經)，如此呼吸功能得以代償而不發生換氣不足。
對胃腸道功能的影響，主要表現為惡心、嘔吐以及麻醉后胃腸功能調節障礙，出現暫時性腸脹氣。產生惡心嘔吐的主要原因為交感神經阻滯后，胃腸道平滑肌受到副交感神經（迷走神經）控制，胃腸道張力增高、蠕動亢進，腸道痙攣，腺體分泌增多，而賁門括約肌卻松弛；有時麻醉后一過性低血壓，使腦供血不足，導致中樞性惡心嘔吐；或手術牽拉內臟，引起迷走神經反射，也可引起頻頻嘔吐。以上的改變，采用鎮吐，鎮靜或升壓藥對癥處理即可糾正。
椎管內麻醉對泌尿系的影響較輕微，因為腎臟血液灌流能自行調節，只有當血壓下降至80mmHg以下，腎灌流和腎小球濾過率才相應地下降，尿量稍減少；平均動脈壓低于40mmHg時，腎小球過濾即停止，一般低血壓引起的腎功能減退為可逆性，血壓上升后即逐漸恢復，而椎管內麻醉所致的低血壓一般均為一過性，可糾正，故對腎功能不會有太多影響。但是，低位阻滯尤其是骶神經阻滯后，膀胱肌肉收縮常無力，膀胱與尿道交界處的膀胱括約肌常因術后傷口疼痛而反射性痙攣、收縮，使術后排尿困難，尿潴留，一般經導尿、針灸等對癥處理即可恢復正常。
蛛網膜下腔阻滯麻醉
即采用腰部脊椎穿刺術，將局部麻醉藥注射入蛛網膜下腔，藥物隨腦脊液彌散，直接作用于脊神經根，產生某些節段脊神經的暫時性傳導阻滯，使軀體下半身某一部分麻木、癱瘓。由于胸部脊髓與該部的蛛網膜、硬脊膜之間的距離很近，僅3mm，故在胸部穿刺容易損傷脊髓。下腰部脊髓與該部位蛛網膜、硬脊膜的距離較大，且第一腰椎以下脊髓已終止，只有漂浮在腦脊液中的脊神經馬尾，在此穿刺無損傷脊髓的危險，故蛛網膜下腔穿刺術都在下腰部進行，腰麻一詞由此而來。又稱為脊椎麻醉。
蛛網膜下腔阻滯于1898年首次臨床實驗成功，1930～1950年代初，因其具有簡便易行、快速、安全、有效等特點曾在臨床廣泛應用，自上胸部以下的手術均有采用，目前主要應用于下腹部尤其是下肢、肛門會陰部一類手術如子宮、闌尾、前列腺、腹股溝疝等，而上腹部及胸部的手術多已采用硬膜外或全身麻醉。
蛛網膜下腔阻滯分單次注射法（蛛網膜下腔穿刺成功后，將全部局部麻醉藥一次性注入）和連續法（留置一細導管于蛛網膜下腔，根據需要經導管分次注入麻醉藥液，此法不受時間限制，但是在導管置入和留置過程中，有增加脊髓創傷和污染的機會，因此已很少應用）。
脊神經呈節段性分布，支配軀體一定部位，它在軀體皮膚上的分布大致如下:雙鎖骨聯線相當于第2胸神經支配范圍，雙乳頭聯線相當第4胸神經，劍突部相當第6對胸神經，雙肋弓最低點聯線相當第8對胸神經，臍部相當第10對胸神經，恥骨聯合相當第12胸神經及第 1腰神經，可借助皮膚痛覺消失的范圍來推斷脊神經被阻滯的平面(見圖)。麻醉阻滯范圍維持在臍以下的則稱為低位腰麻，肋弓以下的為中位腰麻，乳頭以下的為高位腰麻，局限在肛門會陰區的稱為鞍麻。使局麻藥溶液的比重與腦脊液不同，或<1.006或>1.006，利用輕者上浮，重者下沉的原理，再利用脊椎的生理彎曲，調節體位，即能控制藥液在蛛網膜下腔的分布，達到臨床所需的不同阻滯平面。近代麻醉只利用腰麻進行下腹、下肢手術，故局部麻醉藥大多采用高比重配伍方法。
蛛網膜下腔阻滯麻醉所用的局部麻醉藥品種較多，但都要求有一定的安全性 (即對神經組織的作用是可逆的，一定濃度時不致引起神經變性或退行性器質性改變)；藥物作用需確切可靠；注入蛛網膜下腔后至神經阻滯完全所需的時間（即誘導期或潛伏期）不宜過長；PH值要與腦脊液相接近，PH過高則與腦脊液發生沉淀作用，從而使麻醉失效。臨床常用效果較好，缺點少的為普魯卡因、丁卡因和紐伯卡因。對不同的患者不同的手術應作仔細的麻醉前設計，選擇適當的藥物、配伍方法、注藥速度、體位。某些肝腎功能不良或代謝功能障礙的病例，若無其他禁忌，此麻醉方式亦不會使原有病情加重。但是這種麻醉也是一種部位局麻，必需取得病人的配合，不能或不愿合作的病例，不宜采用;大腦或脊髓等中樞神經系統有病變者，穿刺局部有感染或畸形致使脊椎穿刺無法成功者，出血、休克、嚴重脫水、敗血癥或老年、心肺功能代償不全者，嚴重貧血者，慢性頭痛、腰背疼痛者，均不宜采用此麻醉方式。
蛛網膜下腔阻滯常見的并發癥為惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、頭痛、神經損傷、感染、尿潴留、腰背痛等。
極度的低血壓常因病例選擇不當，麻醉平面過寬或血壓下降的預防措施采取不及時所致。呼吸抑制是麻醉平面過高，呼吸肌麻痹的結果，但一般腰麻藥量較小，對膈神經、膈肌的影響不大，即使有呼吸抑制，亦為時短暫（約10～30分鐘），只要給氧、人工呼吸即可，嚴重的可進行氣管內插管。血壓下降較明顯時，應及時、快速輸液補充血液容量，并適當選擇血管活性藥。腰麻后頭痛，多發生于術后3～4日（1～2日也有發生），多為全頭脹痛，坐立后加重，發病率一般很少超過10％，病因不清，多認為主要因腦脊液外漏，或認為精神因素也起重要因素，反對術前過分強調頭痛等語言暗示；選擇細小的穿刺針，精制純凈的局麻藥，操作輕柔嚴格無菌，術中適量輸液，術后24小時采用平臥位等均能預防麻醉后頭痛，一旦發生頭痛，可予靜脈輸液，臥床休息2～3天，即能緩解。
神經損傷少見，多因穿刺不順利引起，常表現下肢活動障礙或感覺異常。可對癥處理，給神經營養藥，進行肢體被動活動。多在數周或數月后完全恢復。
硬脊膜外腔阻滯麻醉
即將局麻藥液注射至硬脊膜外腔隙，以阻滯脊神經，使其支配的區域產生暫時、可逆性的麻木、麻痹。簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。20世紀初已用于臨床，但50～60年代后方廣泛應用。隨著化學工業的發展，一些細長、無刺激性、無毒性的塑料導管用以插入硬膜外間隙，可進行硬膜外腔連續注藥，得以滿足一些較長手術的需要，加之硬膜外腔阻滯不需昂貴的儀器，操作也較簡便，在中國已成為主要麻醉方式之一，不但應用于胸腹部和下肢手術，也已用于頸部和上肢手術；不僅用于成人，也用于兒童；不僅用于手術，還廣泛應用于術后止痛和疼痛門診的各種疾病的診治。
硬膜外麻醉按給藥方式分為單次法（穿刺成功后將局麻藥一次性注入硬膜外間隙，此法缺乏可控性，易引起意外或并發癥，目前已較少用于手術，僅有時用于止痛門診）和連續法（穿刺后，在硬膜外間隙中置入塑料管，分次給于不同劑量、濃度和局麻藥，使麻醉時間得以任意延長、調節、并發癥少，目前使用較多）。按給藥部位（也即穿刺部位）的不同分為高位(上胸至頸部)、中位（下胸至上腹部）、低位（下腹盆腔至下肢）及骶管阻滯麻醉（肛門會陰部手術）。
硬膜外麻醉與蛛網膜下腔阻滯不同之處為：
①局麻藥注入的部位不同，硬膜外麻醉時穿刺針及藥物進入距脊髓稍遠的、最背側的硬膜外間隙，所以較安全。②硬膜外間隙為潛在的負壓腔，與顱腦不相通。③藥液并非直接隨腦脊液彌散而作用于脊神經根，且硬膜外間隙較大，故麻醉起效時間長且局用藥量大。④硬膜外麻醉要安置導管，故穿刺針較粗，頂部為鈍形，斜面在側方；而蛛網膜穿刺針越細越好，且頂端為尖型。⑤麻醉效果多不如蛛網膜下腔阻滯完善。運動神經阻滯常常不夠完全，骨胳肌松弛不及腰麻，同時運動神經與感覺神經的阻滯常不在同一平面。
硬膜外麻醉對藥物要求較高，要求其麻醉效果確切可靠，作用的潛伏期短，彌散性強，毒性小，麻醉維持時間長。常將兩種以上藥物配伍應用。常用的有：①利多卡因（賽羅卡因）1～2％，②丁卡因0.25～0.33％，③丁吡卡因（布比卡因）0.5～0.75％。
硬膜外麻醉對生理功能（尤其是循環系統功能）影響小，主要原因為分次給藥后，麻醉奏效時間慢，患者全身能逐漸代償，血壓下降緩慢且幅度小。對老年人來說，硬膜外麻醉比腰麻更安全，呼吸功能抑制的發生率低且癥狀輕微，頭痛罕見。對神經系統的損害或影響亦少見或輕微。
參看
| 關于“椎管內麻醉”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |