椎管-脊髓探查術
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椎管-脊髓探查術是通過有關部位的椎板切除術，探明椎管內病變的性質和程度，處理病灶，解除對脊髓和神經根的壓迫。
目錄 |
適應證
1.急性閉合性脊髓損傷有下列情況者：①出現繼發性進行性脊髓壓迫癥狀，腰椎穿刺證實腦脊液循環通路阻塞；②有脊髓功能障礙伴有椎管內碎骨片或其它異物；③嚴重脊柱骨折或脫位，伴有截癱及腦脊液循環通路阻塞；④碎骨片壓迫脊神經引起疼痛；⑤脊柱骨折需行手術復位。
2.開放性脊髓損傷。
3.脊髓損傷晚期出現以下情況具壓迫癥狀者：①脊柱骨折后巨大骨痂形成；②損傷性蛛網膜或囊腫形成；③損傷性硬脊膜炎或黃韌帶肥厚；④椎管內異物或形成肉芽腫。
4.椎管內腫瘤（包括硬脊膜外、髓外硬脊膜內和髓內腫瘤）。
5.硬脊膜外膿腫。
6.先天性脊椎裂伴有脊膜（脊髓）膨出。
7.嚴重頸椎病或脊椎骨質增生、椎管狹窄伴有神經根明顯受壓者。
8.椎間盤突出。
術前準備
1.非急癥病人應在3日前開始備皮，術前再消毒包扎。如系急癥，則應認真備皮一次并消毒包扎。
2.防止發生褥瘡，如已發生，則予妥善處理后再作手術。
3.如病人有泌尿系感染、高熱，則需控制急性感染，待體溫下降后方宜手術。
4.對高位截癱，呼吸功能不全者，應注意預防及控制肺部感染，對老年人尤應注意。
麻醉
手術步驟
1.體位
側臥位或俯臥位，頸椎手術可采用坐位。
側臥位對病人呼吸影響較小，麻醉管理較為方便。除病變需要采用左側臥位外，一般采用右側臥位，以減少對心臟及胃的壓迫。頸部墊以軟枕，使頸、胸椎的縱軸一致。右臂、右肩應向前伸，右腋下放置軟枕以免右上肢受壓。左髖有膝關節屈曲，兩腿間墊以軟枕。
俯臥位操作時助手亦能看清手術野。雙肩置于頭架上，位置可略低，以減少腦脊液流失。如作頸部手術，則頭部略向前傾使頸椎后凸，以增寬棘突和椎板間隙，方便手術操作。
坐位只適用于非損傷的頸椎手術，病人坐在坐位手術椅上，頸向前屈，頭部用頭架支撐。
2.切口、顯露
（以胸椎椎板切除、脊髓探查術為例） 后背正中切口，一般應包括病灶上、下各1～2個椎板，長度以病變范圍而定[圖1-1]。切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露棘上韌帶[圖1-2]，沿棘突正中切開棘上韌帶直達骨質。因棘突呈蕈狀，當沿其骨緣切開肌肉附著時，刀刃應緊貼骨緣先稍朝外，切至棘突邊緣時，刀刃再稍朝內，以免切入肌肉，引起不必要的出血。然后插入骨膜剝離器，緊貼棘突及椎板，在骨膜下剝離骶棘肌，直達關節突，隨即用干紗布填塞止血[圖1-3、4]。剝離時使用比較寬的骨膜剝離器，始終平貼椎板剝離，右手握住骨膜剝離器的柄，左手把住骨膜剝離器的前段起穩定作用，防止骨膜剝離器突破黃韌帶后插入椎管內造成誤傷。已有椎板損傷者更應注意。如此順序先剝離棘突一側，再剝離對側，直到切口內棘突全部剝離。然后再按順序取出干紗布，用骨膜剝離器牽開骶棘肌，剪斷椎板上殘存的肌肉附麗，再換大紗布填塞止血。稍等數分鐘，待止血后用自動擴張器拉開肌肉，顯露椎板。如椎板上尚有殘存的肌肉或脂肪組織，可將它剪除。如肌肉尚有滲血，可用熱鹽水紗布壓迫止血或電凝止血。
3.切除椎板
胸椎棘突向下傾斜，上一個棘突壓在下一個椎板上，上下椎板呈瓦蓋狀重疊。因此切除胸椎椎板時，上下應多咬去一個棘突，咬除椎板時應自下向上進行。先切開棘間韌帶[圖1-5]，再用棘突剪在棘突根部咬去棘突，使在中線的椎板變薄，便于切除[圖1-6]。先用側角頭雙關節咬骨鉗從最下一個需切除的椎板下緣，在黃韌帶以外咬去一片椎板后，辨認黃韌帶走向。黃韌帶連接上下椎弓，外緣達椎間孔后緣，用刀將黃韌帶橫形切開，緊貼椎板前面放入硬膜剝離子，分離黃韌帶與硬脊膜外脂肪間的間隙，以免切除椎板時誤傷硬脊膜。然后從該間隙放入咬骨鉗，向下向上逐塊咬除椎板，一般可先咬去2～3個。椎板兩側的關節突最好不要損傷，否則術后會發生脊柱不穩及腰背痛；如因病灶清除必須切除關節突時，也不宜超過1～2個，并盡量保留另側的關節突。關節突鄰近的椎板可用乳突咬骨鉗修整[圖1-7]，達到全椎板切除[圖1-8]。如估計病灶只在一側或系偏側性，也可先作單側椎板切除[圖1-9]，必要時再擴大，這樣部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板時不論何種咬骨鉗都不能伸入椎管內太多，否則易損傷脊髓。咬骨鉗應完全張開后置入椎管內。術者一手握鉗，一手扶住咬骨鉗，并用向上提的力量咬合，以避免咬骨鉗自骨緣滑下而挫傷脊髓。骨緣滲血用骨蠟止血，硬脊膜外靜脈叢出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血，一般均易控制。
4.探查椎管及脊髓
切口徹底止血，以生理鹽水沖洗干凈，用帶線腦棉保護傷口周圍后即可開始探查。硬脊膜外探查包括椎板有無破壞、硬脊膜外脂肪多少、及有無壞死、有無腫瘤、肉芽腫或膿腫形成等。然后沿中線將脂肪層向兩旁分開或切除，顯露硬脊膜，探查其色澤和有無搏動，并用手指觸診硬脊膜的張力及有無局限性隆起。如疑有椎體后緣的病變或椎間盤突出（胸椎少見），可把硬脊膜向一側拉開進行探查，但應防止引起硬脊膜外靜脈叢出血。如認為必要，可切開硬脊膜探查。先在硬脊膜正中兩旁各縫一牽引線，用蚊式鉗夾住并提起牽引線，在兩牽引線之間用尖刃刀切一小口，可只切開硬脊膜，保留蛛網膜，放入有槽探針抬起硬脊膜。用尖刃刀沿槽切開。一般可先切開2～3cm，視需要再擴大切口及切開蛛網膜[圖1-10]。硬脊膜內探查包括觀察硬脊膜內層的光澤、顏色，有無肥厚，蛛網膜的透明度和光澤，有無粘連、出血或囊腫形成，脊髓的粗細，是否被推移，是否光滑，周圍有無腫物，有無異常血管分布等。如需要探查脊髓前方，在上、下兩神經根之間的脊髓側方找出齒狀韌帶[圖1-11]。用蚊式鉗夾住后剪斷，輕輕牽拉齒狀韌帶向對側翻轉30°～45°，即可探查脊髓前方[圖1-12]，并用剝離器探查椎間隙后緣有無椎間盤突出。此種探查動作必須輕柔，不能用器松松散散推壓脊髓，以防止損傷。
如脊髓無搏動，即應探查切口上方有無梗阻，可用細軟導尿管用水濕潤后自蛛網膜下腔向上緩慢伸入，如無梗阻表示通暢，必要時用同法向下探查。如脊髓有局限性隆起，且經脊髓前方探查證實病變在髓內，可捫觸有無波動，必要時可用細注射針頭沿后正中溝刺入；如抽吸有囊液、積血或腫瘤組織，可沿中線用尖刃刀切開脊髓探查髓內，清除病灶。
5.關閉硬脊膜及切口
探查完畢后沖洗脊髓腔，徹底止血后間斷縫合硬脊膜[圖1-13]，不必處理蛛網膜。如需作脊髓減壓，可剪開兩側齒狀韌帶，盡量剪開硬脊膜，取周圍筋膜修補縫合。
將骶棘肌分～3層縫合，皮下組織及皮膚也緊密縫合[圖1-14]，不留死腔，以免形成血腫或腦脊液漏。術后常規在硬脊膜外放引流管自切口旁引出，24～48小時拔除。
術中注意事項
1.每次手術椎板切除范圍一般不超過5個。
2.脊髓組織嬌嫩，術中必須避免過分牽拉、擠壓脊髓，一切操作如沖洗、吸引器、導尿管探查等均不直接用力于脊髓上，以免術后增加脊髓神經損害癥狀。
術后處理
1.絕對臥床。最好臥木板床，以免脊椎不穩，加重脊髓損傷。
2.如術前沒有截癱，而術后出現運動及感覺功能障礙且逐漸加重，應考慮有脊髓水腫或硬脊膜外血腫的可能性。單純水腫可在應用甘露醇等脫水藥物和激素后減輕。如截癱平面逐漸上升，考慮有血腫的可能時，應作腰椎穿刺檢查腦脊液有無梗阻，對血腫和水腫不能鑒別時，應作CT掃描或拆線探查。
如術前已有截癱，應加強術后護理，定期翻身、捶背，以避免褥瘡及肺炎等并發癥的發生，并于恢復期行綜合治療。
3.截癱病人應留置導尿管，每3～4小時開放導尿管一次，以鍛煉膀胱功能。每日沖洗膀胱一次，每3～5日在無菌操作下更換導尿管一次，防止尿路感染。
5.注意有無腦脊液漏使切口敷料潮濕，如有腦脊液漏，應立即送手術室將漏口縫合。
6.如切口組織有水腫、滲血或對合不良，拆線不宜過早，可于7～9日后拆線，必要時先間斷拆線。
7.切口感染多于術后3日后發生，應在術中注意無菌操作、仔細止血、消滅死腔、防止腦脊液漏。在已發現感染后應及時拆線引流，并選用有效抗生素治療。
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