消渴
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消渴，病名。泛指具有多飲、多食、多尿癥狀的疾病。出《素問.奇病論》。亦作痟渴。分上消、中消、下消三種。《證治匯補.消渴章》：“上消者心也，多飲少食，大便如常，溺多而頻。中消者脾也，善渴善饑，能食而瘦，溺赤便閉。下消者腎也，精枯髓竭，引水自救，隨即溺下，稠濁如膏。”本證見于糖尿病、尿崩癥等。詳上消、中消、下消各條。又指口渴、多飲、多尿而小便甜的病證。《外臺秘要》卷十一：“渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也。”即現(xiàn)代之糖尿病。又指以口渴、尿少為主證的病證。《太平圣惠方》卷五十三：“夫痟渴者，為雖渴而不小便也。”又：《傷寒論》中所述之消渴，系指在熱病過程中的口渴引飲、多尿，與內(nèi)科雜病之消渴病含義不同。消渴是一個古老的中醫(yī)概念。近年來，消渴概念逐步被理解成為人體高消耗應(yīng)激。原來曾經(jīng)被禁止或限制的谷物，重新成為糖尿病患者的主要食物。高碳水化合物飲食、谷物保護等指導(dǎo)原則重新成為主流意識。
目錄 |
消渴總論
以多飲、多食、多尿、身體消瘦或尿有甜味為特征的疾病。又稱消癉、肺消、消中。消渴病變臟腑在肺胃腎。燥熱傷肺，則治節(jié)失職，肺不布津；燥熱傷胃，則胃火熾盛，消谷善饑；燥熱傷腎，則腎失固攝，精微下注。凡飲食不節(jié)，過食肥甘，或情志失調(diào)，氣郁化火，或勞欲過度，耗傷腎陰，均可誘發(fā)該病。常見證型有：①肺熱津傷型消渴。證見煩渴多飲，口干尿多，舌邊尖紅，脈洪數(shù)。治宜清熱潤肺、生津止渴，方用消渴方加味。②胃熱熾盛型消渴。證見多食易饑，體瘦便秘，苔黃脈滑。治宜清胃火，生津液。方用玉女煎加味。③腎陰虧虛型消渴。證見尿頻量多，口干腰酸，舌紅脈沉細。治宜滋陰固腎，方用六味地黃丸。該病遷延日久，陰損及陽，可致陰陽兩虛，證見尿頻，飲一溲一，腰膝酸軟，面黑耳干，舌淡脈沉細。方用金 匱腎氣丸。消渴兼證較多，可并發(fā)肺癆、癰疽、目疾、中風(fēng)等病證。此外，臨證時還可根據(jù)多飲、多食、多尿的程度來辨明上、中、下三焦的病位，指導(dǎo)治療。除中藥外，調(diào)節(jié)情志，控制飲食亦很重要。
消渴治療的辨證論治
【病因病機】
1．稟賦不足早在春秋戰(zhàn)國時代，即已認識到先天稟賦不足，是引起消渴病的重要內(nèi)在因素。《靈樞.五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，其中尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。
2．飲食失節(jié)長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，損傷脾胃，致脾胃運化失職，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴。《素問.奇病論》說：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”
3．情志失調(diào)長期過度的精神刺激，如郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，或勞心竭慮，營謀強思等，以致郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴。正如《臨證指南醫(yī)案.三消》說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。”
4．勞欲過度房室不節(jié)，勞欲過度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，則火因水竭益烈，水因火烈而益干，終致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴。如《外臺秘要.消渴消中》說：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。”
消渴病的病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。三臟之中，雖可有所偏重，但往往又互相影響。
肺主氣為水之上源，敷布津液。肺受燥熱所傷，則津液不能敷布而直趨下行。隨小便排出體外，故小便頻數(shù)量多；肺不布津則口渴多飲。正如《醫(yī)學(xué)綱目.消癉門》說：“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下。”
胃為水谷之海，主腐熟水谷，脾為后天之本，主運化，為胃行其津液。脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食善饑；脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，故形體日漸消瘦。
腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽。腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外，故尿多味甜。
消渴病雖有在肺、胃、腎的不同，但常常互相影響，如肺燥津傷，津液失于敷布，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰；腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，終至肺燥胃熱腎虛，故“三多”之證常可相互并見。
消渴病日久，則易發(fā)生以下兩種病變：一是陰損及陽，陰陽俱虛。消渴雖以陰虛為本，燥熱為標，但由于陰陽互根，陽生陰長，若病程日久，陰損及陽，則致陰陽俱虛。其中以腎陽虛及脾陽虛較為多見。二是病久人絡(luò)，血脈瘀滯。消渴病是一種病及多個臟腑的疾病，影響氣血的正常運行，且陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，亦使血行不暢而致血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機之一，且消渴病多種并發(fā)癥的發(fā)生也與血瘀密切有關(guān)。
上消(肺熱津傷)
【證見】 煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多。舌質(zhì)紅少津，苔薄黃，脈洪數(shù)。
【治法】 清熱潤肺，生津止渴。
【方藥】
1．主方玉泉丸(沈金鰲《雜病源流犀燭》)加減
處方：天花粉、葛根各30克，生地黃、麥冬各15克，黃芩10克，五味子6克，山藥、石斛各20克。水煎服。
3．單方驗方
(1)降酮湯(李振瓊等《奇效驗秘方》)
處方：黃芪40克，生地黃30克，山藥30克，玄參35克，黃芩15克，黃連15克，川芎15克，黃柏15克，赤芍15克，蒼術(shù)15克，梔子20克，茯苓20克，當(dāng)歸20克，生牡蠣50克。水煎2次分2次服，每日l劑。
處方：生石膏50克，知母15克，白參10克，粳米20克，甘草15克。水煎2次分2次服，每日l劑。
中消(胃熱熾盛)【證見】 多食易饑，形體消瘦，大便干結(jié)。舌苔黃干，脈滑數(shù)。
【方藥】
1．主方玉女煎(張介賓《景岳全書》)加減
處方：麥冬、生地黃、玄參各15克，石膏、天花粉各30克，黃連、梔子、知母各10克，牛膝12克。水煎服。
若大便干結(jié)者，可合調(diào)胃承氣湯。
2．中成藥消渴丸，每次-10粒，每日3次。
3．單方驗方
(1)參黃降糖方(胡熙明等《中國中醫(yī)秘方大全》)
處方：大黃、桂枝各6-12克，桃仁9～12克，玄明粉3-6克，甘草3克，玄參、生地黃各12。15克，麥冬12克，黃芪30—45克。水煎服。
(2)蘿卜汁(來春茂《新中醫(yī)》1987．8)
處方：紅皮白肉蘿卜，搗碎榨取汁，每日服100一150毫升，早晚各服1次，7日為1個療程，連用3-4個療程。
(3)消三多湯(李振瓊等《奇效驗秘方》)
處方：黨參30克，知母10克，生石膏30克，黃連9克，阿膠9克(溶化)，白芍15克，天花粉10克，山藥15克，黃精15克，何首烏15克，麥冬9克，地骨皮9克，雞子黃2枚。水煎2次分2次服，每日劑。
(4)扶脾消渴湯(王文彥驗方)
處方：黨參20克，白術(shù)15克，山藥20克，沙參20克，麥冬15克，百合15克，玉竹15克，焦山楂20克，雞內(nèi)金15克，陳皮10克，甘松15克，葛根15克。水煎2次分2次服，每日劑。
下消(腎虛精虧)
【證見】 尿頻量多，混濁如脂膏，尿甜，口干，頭暈，腰腿酸痛。舌質(zhì)紅少津，脈細數(shù)。
【治法】 滋陰益腎
【方藥】
處方：山藥20克，山茱萸、生地黃各15克，牡丹皮10克，茯苓15克，澤瀉9克，枸杞子12克，五味子6克，天花粉30克。水煎服。
若陰損及陽，腎陽亦虛者，可加熟附子10克，肉桂5克，菟絲子、巴戟天各12克。氣虛者，加黃芪、黨參各20克。
以上各型如出現(xiàn)血瘀之證，可加丹參20克，桃仁、紅花各10克。
2．中成藥
(1)杞菊地黃丸，每次9克，每日3次。
(2)消渴丸，每次—10粒，每日3次。
3．單方驗方
(1)下消飲(田鳳鳴《中國奇方全書》)
處方：天花粉60克，山藥40克，黃芪、白術(shù)、枸杞子各30克，生地黃、熟地黃各20克，山茱萸、桑螵蛸、黃柏各12克。水煎服。
(2)滋腎蓉精丸(李振瓊等《奇效驗秘方》)
處方：黃精20克，肉蓯蓉15克，制何首烏15克，金櫻子15克，山藥15克，赤芍lO克，山楂10克，佛手10克，五味子10克。上藥共烘干研細末，水泛為丸，山楂粉炭末，包衣，打光干燥，每服6克，每日3次，30日為1個療程，平均服藥時間45日。
(3)補腎滋陰湯(漆浩《良方大全》)
處方：熟地黃20克，生地黃20克，枸杞子30克，山茱萸15克，桑螵蛸12克，黃柏12克，天花粉60克，玄參20克，何首烏30克，黃芪30克，白術(shù)30克，山藥40克。水煎2次分2次服，每日l劑。
消渴治療的其他療法
1．飲食療法
(1)豬胰煲淮山：豬胰1具，山藥30克，同煲湯，加鹽調(diào)味服食。
(2)玉米須煲豬瘦肉：玉米須30克，豬瘦肉100克，共煲湯，加鹽調(diào)味去玉米須服食。
(3)豬胰粉：豬胰適量焙干，研成細末，每次6克，每日2次，水送服。
(4)松樹二層皮60克(干品，老大松樹為佳)，豬骨適量，共煎湯服。
以上各方均適用于各型消渴。
當(dāng)代學(xué)術(shù)爭鳴
中日友好醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科主任仝小林教授認為，有一些病的癥狀也是“因渴而消” ，比如甲亢、尿崩癥等。因此，消渴癥并不能特指糖尿病。唐朝醫(yī)家甄立言把消渴癥稱為“消渴病”，其主要依據(jù)是“尿甜”，也就是現(xiàn)在說的“尿糖”。但臨床上很少會觀察尿是否甜，而且，這對治療也沒有多大意義。更為重要的是，出現(xiàn)“三多一少”（多飲、多食、多尿和消瘦乏力），即消渴的病人，在糖尿病人中只占少部分，將近80％的病人在臨床上并不出現(xiàn)“三多一少”。如果根據(jù)尿糖或是出現(xiàn)“三多一少”來診斷，會延誤大多數(shù)糖尿病人的病情。現(xiàn)在所講的糖尿病，無論是內(nèi)涵還是外延，都與消渴癥有了很大的不同。糖尿病除了血糖的升高，主要并發(fā)癥如眼底病變、腎臟病變及糖尿病足等，都是對微小血管的損害。中醫(yī)習(xí)慣上將小血管叫做脈絡(luò)，將大血管叫做經(jīng)絡(luò)。所以，糖尿病的主要損害體現(xiàn)在脈絡(luò)上，而它對心腦大血管的損害多是間接的，而且只是損害大血管的原因之一。仝小林教授認為，如果中醫(yī)要給糖尿病命名，叫做“糖絡(luò)病”更恰當(dāng)。將糖尿病稱為“糖絡(luò)病”的最大意義就是既著眼于“糖”，又著眼于“絡(luò)”。這樣，從發(fā)現(xiàn)糖尿病的那一天起，就會重視疾病對脈絡(luò)的損傷，著眼于防治因脈絡(luò)損傷而引發(fā)的并發(fā)癥，做到“有則治療，無則預(yù)防”。
對確立消渴證的學(xué)術(shù)價值，也由支持的學(xué)者。如聶文濤認為，消渴證關(guān)注了人體內(nèi)的一種驅(qū)動力，現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)稱之為內(nèi)驅(qū)力。也就是身體有高分解的沖動；高分解的結(jié)果是消渴。所以，針對消渴的治療方劑，往往同是對糖尿病、甲亢等疾病有效。這是中醫(yī)立足于身體體征變化解決疾病的價值所在。聶文濤在《是馴服血糖，不是束縛血糖》一文中指出：中醫(yī)學(xué)強調(diào)人體變化是必須有主導(dǎo)力量起作用。也就是誰行“政令”的問題。這種“德”與“位”的關(guān)系辨析，也是《易傳.系辭上》開篇就講的。根據(jù)這種基本的中醫(yī)思維，人體胰島素不敏感狀態(tài)是因為胰島素不當(dāng)令的原因。那么，此時由誰來行“政令”呢？這就是胰高糖素。這說明糖尿病的根本不是合成不足，而是消耗太大。因為胰高血糖素是促進人體物質(zhì)分解的，而胰島素是促進人體物質(zhì)合成的。顯然，頻發(fā)低血糖、相對低血糖或身體局部血糖供應(yīng)不全都可能導(dǎo)致胰高血糖素分泌增強，從而出現(xiàn)糖尿病。因此，必須避免對血糖的這種刺激。所以，中醫(yī)學(xué)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來一直注意谷物保護。現(xiàn)高碳水化合物是因已經(jīng)成為公認的糖尿病患者健康進食方式。
消渴患者的注意事項
消渴是指消谷善饑，口渴多飲，并因多飲而多尿，由消耗而致消瘦之證。它是一個獨立的證候，《內(nèi)經(jīng)》中稱本病為"消癉"、"鬲消"、"肺消"、"消中"，提示本病與多臟器有關(guān)系。主要涉及西醫(yī)學(xué)之糖尿病。
【診斷注意事項】
注意年齡因素 發(fā)病年齡不同病情發(fā)展、輕重及預(yù)后也不同。中年之后發(fā)病者，一般起病較緩，病程較長。部分患者臨床表現(xiàn)不典型，類似虛勞，常有癰疽、肺癆及心、腦、腎、眼等并發(fā)癥；年齡小者，一般發(fā)病急，進展快，病情重，癥狀多具典型性，預(yù)后較差。
注意分辨病位、病性 消渴有上、中、下三消之分，上消屬肺，以口渴多飲為主癥。中消屬胃，以多食善饑為主癥。下消屬腎，以多尿為主癥。
一般病變早中期，病位在上、中二焦，后期病變以中、下焦為主。臨床癥狀較復(fù)雜,沒有明顯界限，不易區(qū)分，應(yīng)結(jié)合氣血、陰陽、臟腑來辨別；本病的特點為本虛標實，以陰虛為本，燥熱為標。因病程長短和病情輕重不同，陰虛燥熱各有偏重，陰虛以瘀血內(nèi)停和痰濁中阻為主。
注意辨別本證與并發(fā)癥 多數(shù)患者先見本證，有少數(shù)病人首診時本癥不明顯，易被忽視，常因癰疽、眼疾、心血管疾病首診而發(fā)現(xiàn)本病。應(yīng)辨明本證與并發(fā)癥的關(guān)系，以遵循治病求本的原則。
注意鑒別診斷
精神性煩渴：以煩渴多尿為臨床特點，由于多飲常導(dǎo)致多尿、低比重尿，癥狀可隨情緒而波動是本病最典型的特征。實驗室檢查提示尿激素水平正常。
重要文獻及價值
1、《黃帝內(nèi)經(jīng).奇病論》
在中醫(yī)經(jīng)典文獻《黃帝內(nèi)經(jīng).奇病論》中已經(jīng)明確從行為方式上闡述消渴："此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。"西方在二百多年前才把消渴證的最多數(shù)Ⅱ型糖尿病確認為行為方式疾病，其標志是John rollo在1797年發(fā)現(xiàn)了尿糖。《黃帝內(nèi)經(jīng).奇病論》確定消渴為行為方式疾病，并且認為是脂肪類物質(zhì)攝入過多，注視攝入過少造成的。這一點在明代醫(yī)學(xué)著作《景岳全書》中進一步做了說明："消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少有也。"
相比John rollo，《黃帝內(nèi)經(jīng).奇病論》不僅早關(guān)注行為問題近二千年，而且得出的結(jié)論也是正確的。而John rollo得出的結(jié)論但卻包含了大量的錯誤。John rollo通過對Meredith船長的觀察，發(fā)現(xiàn)當(dāng)Meredith吃面包，谷物，水果等植物食品的時候，尿糖增多；而吃肉類食品的時候尿糖相對減少。于是，John rollo得出結(jié)論：糖尿病應(yīng)定位在腎臟（尿糖問題），是吃含碳水化合物高的植物食品造成的。因此飲食低碳水化合物和高脂肪和蛋白質(zhì)是該疾病的飲食方案。這種飲食方案影響了十幾代糖尿病患者，造成了患者難以康復(fù)的局面。我們已經(jīng)知道：（1）糖尿病的定位應(yīng)是血糖而非尿糖；（2）在胰島而不在腎；（3）是攝入碳水化合物不足發(fā)病的而不是過多。實際上，有的時候尿糖增多正表明身體血糖升高的緩解，而不是加重。1999年劍橋大學(xué)Hales教授公開的調(diào)查結(jié)果被全世界所重視：在美國，亞洲人西方生活化后Ⅱ型糖尿病發(fā)病率迅速升高，歐洲人的發(fā)病率則沒有明顯變化。 Hales教授的證據(jù)表明，生活方式（主要是飲食結(jié)構(gòu)）改變造成了Ⅱ型糖尿病的爆發(fā)。谷物保護曲線的發(fā)現(xiàn)更證實了這一點。
現(xiàn)在高碳水化合物已經(jīng)成為糖尿病人新的飲食指導(dǎo)標準。
2、《諸病原候論》
隋代醫(yī)學(xué)著作《諸病原候論》在防治糖尿病的指導(dǎo)中直接指出了運動與進餐時間安排問題："先行一百步，多者千步，然后食。"這不僅提出了通過運動治療和飲食治療來康復(fù)消渴，而且首次關(guān)注了運動量和吃飯時間的關(guān)系。一千多年后的今天，全世界所有的糖尿病康復(fù)指南都把運動治療和飲食治療作為最先手段。
3、《千金方》
唐代醫(yī)學(xué)著作《千金方》中記載了行為方式不僅是疾病的起因，也是疾病復(fù)發(fā)的原因："不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而可復(fù)作。"這里的“已”，是解決的意思，也就是治愈。關(guān)于古代是否者的治愈過糖尿病的爭議，是基于錯誤控制碳水化合物后見不到康復(fù)的糖尿病患者。近年來，對食物結(jié)構(gòu)變化的調(diào)查越來越受到重視。谷物對胰島細胞功能的保護作用已經(jīng)被各種研究證實，尤其是谷物保護曲線的發(fā)現(xiàn)使很多人相信孫思邈記載的糖尿病康復(fù)是真實的。天津醫(yī)科大學(xué)王英博士關(guān)注聶文濤的谷物保護曲線的發(fā)現(xiàn)和雙高綜合癥等認識，提出《糖尿病行為醫(yī)學(xué)技術(shù)指南》并在發(fā)表時被合作者推為第一作者。王英博士因此被中華國際醫(yī)學(xué)交流基金會、中國民族衛(wèi)生協(xié)會授予“改革開放30年中醫(yī)藥發(fā)展貢獻獎”。王英博士明確指出孫思邈關(guān)于消渴證康復(fù)的記載是真實可信的。
4、《辯證冰鑒》
清代醫(yī)學(xué)著作《辯證冰鑒》描述了進食對解除消渴的意義："得食則渴減，饑則渴尤甚。"這些寶貴的經(jīng)驗，為今天的糖尿病行為研究奠定了基礎(chǔ)。為當(dāng)代學(xué)者發(fā)現(xiàn)谷物保護下的血糖曲線提供了文獻支持。這是中國古代記述碳水化合物對胰島功能保護意義的臨床經(jīng)驗記載。美國糖尿病協(xié)會目前主張高碳水化合物飲食也證實了陳氏記載的準確。王英博士在《糖尿病行為醫(yī)學(xué)技術(shù)指南》中明確指出谷物保護的主張是受到陳士鐸的啟發(fā)。
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