男性生殖系結(jié)核
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男生殖系結(jié)核是常見(jiàn)病，大多與泌尿系結(jié)核同時(shí)存在。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，這兩個(gè)系統(tǒng)同時(shí)并發(fā)結(jié)核的百分率有50～80％，單一的男生殖系結(jié)核僅占10％。
泌尿男性生殖系結(jié)核中最多見(jiàn)的是腎結(jié)核，男性生殖系結(jié)核大多繼發(fā)于腎結(jié)核，主要發(fā)生在前列腺、精囊、附睪，偶可發(fā)生于睪丸和陰莖。腎結(jié)核的病變愈嚴(yán)重，并發(fā)男性生殖系結(jié)核的可能性愈高。由于附睪結(jié)核常有臨床表現(xiàn)，故易早期被患者或醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，而前列腺及精囊結(jié)核較為隱蔽，較難發(fā)現(xiàn)。
目錄 |
男性生殖系結(jié)核的病因
(一)發(fā)病原因
男生殖系結(jié)核的感染途徑有二：
①血行感染：男生殖系結(jié)核的發(fā)病與腎結(jié)核相同，均為身體其他器官結(jié)核病灶的繼發(fā)性病變。結(jié)核桿菌由血液侵入男生殖系統(tǒng)。
②尿路感染：在腎結(jié)核的基礎(chǔ)上，結(jié)核桿菌由尿液侵入男生殖系統(tǒng)，因此也是腎結(jié)核的繼發(fā)性病變。同時(shí)腎結(jié)核病變?cè)絿?yán)重，合并男生殖系結(jié)核的機(jī)會(huì)也越多。
男性生殖系結(jié)核究竟是來(lái)自腎結(jié)核還是主要由原發(fā)感染經(jīng)血行播散引起，則仍存有爭(zhēng)論，現(xiàn)在認(rèn)為臨床上常見(jiàn)的肺尖部結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等都是在原發(fā)感染時(shí)，結(jié)核菌經(jīng)血行播散到達(dá)該處的，故認(rèn)為男性生殖系結(jié)核也可能為原發(fā)感染的血行播散。附睪尾部的結(jié)核，一向認(rèn)為是經(jīng)前列腺、輸精管到達(dá)附睪尾的，而支持血行播散的作者，通過(guò)附睪血管造影Macmillan(1954)發(fā)現(xiàn)附睪尾的血管比其他附睪部位的血運(yùn)都豐富。Gow(1986)曾對(duì)20例已經(jīng)證實(shí)的附睪結(jié)核患者行前列腺活檢，結(jié)果只1名患者診斷有前列腺結(jié)核，雖然活檢取材不多，可能遺漏了病變，但20例中只1例為結(jié)核，也頗能說(shuō)明附睪尾的結(jié)核來(lái)自血行的可能性很大。有時(shí)附睪結(jié)核為患者惟一的癥狀，泌尿系造影及尿結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性，而附睪病變及竇道中可培養(yǎng)出結(jié)核桿菌。以上資料，說(shuō)明二者均能引起男性生殖系感染，但以何者為主，尚待進(jìn)一步的研究。睪丸結(jié)核多是附睪結(jié)核的直接蔓延，也可由血行感染引起。睪丸結(jié)核無(wú)附睪受累者很罕見(jiàn)，無(wú)法與腫瘤鑒別，如對(duì)抗結(jié)核治療無(wú)效，應(yīng)早行探查。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.前列腺和精囊 早期結(jié)核菌在前列腺腺管中或精囊腺內(nèi)形成結(jié)核結(jié)節(jié)，其后逐漸向精囊或前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散。前列腺結(jié)核形成結(jié)核性肉芽腫，后者可融合發(fā)展為干酪樣變，形成空洞，纖維化收縮后形成不光滑硬結(jié)狀腫塊，若發(fā)生鈣化則前列腺更為堅(jiān)硬。精囊結(jié)核纖維增生形成堅(jiān)硬的腫塊，發(fā)生干酪樣變而形成空洞者較少見(jiàn)。精囊瘢痕有時(shí)可于膀胱后方引起輸尿管梗阻。偶有結(jié)核病變破潰至前列腺周圍，甚至穿破會(huì)陰或陰囊部皮膚形成竇道;也可導(dǎo)致后尿道狹窄、排尿困難。血行感染者，首先在前列腺被膜下或前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成病灶，嚴(yán)重者形成寒性膿腫，可于會(huì)陰部破潰形成竇道，纖維化致后尿道狹窄。
鏡下可見(jiàn)多個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)，伴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，前列腺主質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)管上皮細(xì)胞破壞、消失，部分被纖維組織替代，其間可見(jiàn)干酪樣膿腫及肉芽腫樣變。
2.附睪和睪丸 主要病變?yōu)楦衫覙幼兒屠w維化，結(jié)核侵犯輸精管時(shí)，管壁增厚，輸精管變硬變粗呈串珠狀。病變可沿輸精管蔓延到附睪尾，然后波及整個(gè)附睪和睪丸。鏡下早期病變可見(jiàn)附睪小管內(nèi)含有脫落的上皮細(xì)胞、白細(xì)胞及大量的結(jié)核桿菌，繼之出現(xiàn)小管壞死，形成肉芽腫、干酪樣變及纖維化。偶可于附睪內(nèi)見(jiàn)到精子肉芽腫。血行播散時(shí)，病變先位于附睪間質(zhì)內(nèi)，可見(jiàn)多數(shù)粟粒樣微小的肉芽腫，然后侵犯附睪管，輸精管多無(wú)明顯改變。附睪的干酪樣變很快蔓延到附睪之外，與陰囊粘連、形成寒性膿腫，破潰流膿，經(jīng)久不愈。附睪結(jié)核可直接蔓延至睪丸，引起睪丸結(jié)核。睪丸固有鞘膜受累時(shí)，可有少量滲出液，睪丸固有鞘膜可阻止結(jié)核侵犯睪丸，常可見(jiàn)到附睪已完全破壞，而睪丸尚完好無(wú)損。
男性生殖系結(jié)核的癥狀
男生殖系結(jié)核多在青壯年發(fā)生，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料年齡在20～40歲患病者占78%。男生殖系結(jié)核一般呈慢性病變過(guò)程，常是雙側(cè)性疾病，但病程中可先后出現(xiàn)。前列腺與精囊結(jié)核多無(wú)明顯癥狀，常在引起附睪結(jié)核出現(xiàn)癥狀而進(jìn)行直腸指檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)前列腺、精囊有結(jié)核浸潤(rùn)和結(jié)核硬節(jié)。前列腺實(shí)質(zhì)的破壞可使精液數(shù)量減少，因此生育能力降低而至喪失，個(gè)別病例有血精的癥狀。
男生殖系結(jié)核的臨床表現(xiàn)往往是附睪結(jié)核的病象，病情發(fā)展緩慢，癥狀輕微。少數(shù)附睪結(jié)核病例可有急性癥狀，是為繼發(fā)性感染所致，病人有突然發(fā)熱，陰囊部附睪處紅腫疼痛形成膿腫潰破，急性癥狀逐漸消退后又轉(zhuǎn)入慢性階段。輸精管結(jié)核的表現(xiàn)僅僅是纖維化后增粗、變硬，呈索狀或串珠狀，雙側(cè)輸精管、附睪結(jié)核患者可引起不育癥。
診斷：
1.有泌尿系統(tǒng)或其他部位結(jié)核病史。
2.前列腺及精囊結(jié)核可出現(xiàn)血精及精液減少。直腸指檢于前列腺及精囊可觸及硬結(jié)。
3.附睪結(jié)核可觸及附睪尾部腫物，質(zhì)較堅(jiān)硬，不痛或微痛，與皮膚粘連，可形成經(jīng)久不愈的竇道。
4.輸精管結(jié)核可捫及串珠狀結(jié)節(jié)。
5.不育是由于雙輸精管或附睪結(jié)核引起精道梗阻所致。精液常規(guī)示無(wú)精子，精液量減少。
任何男性腎結(jié)核患者，都應(yīng)仔細(xì)檢查是否患有生殖系結(jié)核。附睪結(jié)核的診斷一般多無(wú)困難，如果有典型的附睪硬結(jié)、皮膚粘連、竇道及串珠樣輸精管病變，診斷當(dāng)可確定，如果有腎結(jié)核的癥狀，則診斷更為明顯。
正常的附睪有時(shí)被誤診為附睪結(jié)核，附睪頭及尾部輕度膨大或稍硬是正常現(xiàn)象，如果沒(méi)有浸潤(rùn)或硬結(jié)，不能確定診斷，應(yīng)繼續(xù)隨診觀察。
單純前列腺結(jié)核，不并發(fā)附睪結(jié)核時(shí)，診斷比較困難，前列腺中的硬結(jié)，在非特異性慢性前列腺炎，尤其是肉芽腫性前列腺炎、早期前列腺癌中都能觸到，應(yīng)全面分析檢查，診斷有困難時(shí)，可做活組織檢查。一般前列腺結(jié)核直腸指診時(shí)，質(zhì)硬、有結(jié)節(jié)，較正常前列腺小。
男性生殖系結(jié)核的診斷
男性生殖系結(jié)核的檢查化驗(yàn)
前列腺液和精液查到結(jié)核桿菌有助于診斷，陰性者不能排除本病。尿液、精液或前列腺液檢查可見(jiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞。
1.尿道鏡檢查 可見(jiàn)前列腺管口擴(kuò)張和結(jié)核結(jié)節(jié)。
2.當(dāng)前列腺硬結(jié)的性質(zhì)不易鑒別時(shí)，亦可經(jīng)會(huì)陰或直腸行前列腺穿刺活檢。
3.X線檢查 IVU可了解尿路結(jié)核情況，前列腺區(qū)可見(jiàn)鈣化，精道造影可見(jiàn)有蟲(chóng)蝕樣模糊不清或干酪樣膿腫形成，晚期可見(jiàn)輸精管閉塞致精道不顯影。
男性生殖系結(jié)核的鑒別診斷
1.前列腺結(jié)石 具有尿頻、排尿困難，腰骶部或會(huì)陰部疼痛，亦可出現(xiàn)性功能障礙，如勃起功能障礙、早泄、血精、射精痛等癥狀，直腸指診可捫及結(jié)石或結(jié)石摩擦感。X線平片可見(jiàn)前列腺區(qū)結(jié)石影、B超可發(fā)現(xiàn)伴后方聲影的強(qiáng)光斑。
2.前列腺癌 晚期可出現(xiàn)排尿困難及尿路刺激癥狀，直腸指診前列腺表面高低不平、質(zhì)地堅(jiān)硬、有時(shí)可觸及硬結(jié)并有壓痛。可經(jīng)PSA檢查、CT及前列腺穿刺活檢進(jìn)行鑒別。
3.慢性前列腺炎 下腹、腰骶部或會(huì)陰區(qū)疼痛及墜脹不適感為常見(jiàn)癥狀，部分患者有排尿紊亂。但無(wú)結(jié)核病史，直腸指診前列腺外形正常或腫大，質(zhì)地多正常或稍硬。尿常規(guī)可正常，前列腺液和精液抗酸染色、涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)陰性。
4.非特異性肉芽腫性前列腺炎 系前列腺組織對(duì)其間質(zhì)內(nèi)阻滯的精液、前列腺液、細(xì)菌產(chǎn)物的異物反應(yīng)或自體免疫反應(yīng)，致組織損傷、壞死、向間質(zhì)突出而形成肉芽腫性改變，亦可能繼發(fā)于全身免疫反應(yīng)。具有尿道刺激癥狀，會(huì)陰部、腰骶部疼痛不適及射精痛等癥狀，前列腺腫大有硬結(jié)。多見(jiàn)于老年患者，前列腺硬結(jié)大且生長(zhǎng)快，呈山峰樣突起，彈性不規(guī)則，質(zhì)地不均勻。常在尿路癥狀之間或之后發(fā)生，迅速出現(xiàn)梗阻癥狀而發(fā)生尿潴留。血、尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目增多，前列腺液常規(guī)多無(wú)異常。
5.非特異性附睪炎 包括急性和慢性附睪炎。前者常伴高熱，陰囊皮膚充血發(fā)紅、鞘膜積液，疼痛及壓痛明顯。后者可有或無(wú)急性附睪炎史，多位于附睪尾部、少數(shù)位于附睪頭部，疼痛并有壓痛，輸精管無(wú)串珠樣硬結(jié)。
6.絲蟲(chóng)病 有絲蟲(chóng)病流行區(qū)居住史及絲蟲(chóng)感染史。其硬結(jié)多在附睪頭及精索，大小約1cm2，時(shí)大時(shí)消，質(zhì)地不如結(jié)核結(jié)節(jié)硬，發(fā)作時(shí)有痛感。血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞增高，有時(shí)血中可查到微絲蚴。
7.精液囊腫 有附睪結(jié)節(jié)，多位于近附睪頭部，為囊性感，邊緣整齊光滑，附睪正常，診斷性穿刺可抽出乳白色含精子液體。
8.附睪良性腫瘤 多為大小約1cm2的圓形腫塊，稍硬，表面光滑。
9.附睪淤積 有輸精管結(jié)扎史，附睪尾部腫大，1～2cm，表面不光滑(腫大的附睪管)，質(zhì)地比慢性附睪炎稍硬但較附睪結(jié)核稍軟。
10.淋菌性附睪炎 有淋病史，呈急性過(guò)程，局部紅腫疼痛。尿道有膿性分泌物，其中可能查到革蘭陰性雙球菌，無(wú)附睪硬結(jié)。
11.附睪精子肉芽腫 約1cm2大小圓形腫塊，表面光滑，中等硬度，常有壓痛，B超可鑒別。
12.非特異性附睪睪丸炎 陰囊墜痛不適，常有后尿道炎、前列腺炎及精囊炎病史，或可有尿道內(nèi)使用器械史。
13.睪丸腫瘤 睪丸腫塊較大，生長(zhǎng)迅速，質(zhì)硬，有沉重感，附睪一般正常。
14.淋菌性附睪睪丸炎 陰囊腫脹疼痛，急性發(fā)病1～2天后，睪丸附睪明顯增大，尿道口紅腫，分泌物較多，陰莖常有痛性勃起，尿道分泌物可查出革蘭陰性雙球菌。
男性生殖系結(jié)核的并發(fā)癥
前列腺結(jié)核常與精囊結(jié)核、附睪結(jié)核同時(shí)存在，精囊和附睪對(duì)男性生育能力有重要作用，尤其是附睪，如因結(jié)核形成瘢痕攣縮、變形，可影響精子通過(guò)，損害精子功能。因此，男性生殖系結(jié)核可影響男性生育能力，應(yīng)及早治療。
男性生殖系結(jié)核的預(yù)防和治療方法
預(yù)防泌尿生殖系結(jié)核的根本措施是預(yù)防肺結(jié)核，由于近年來(lái)分子生物學(xué)的進(jìn)展，人類可能運(yùn)用新的預(yù)防、診斷及治療方法來(lái)消滅結(jié)核病。
男性生殖系結(jié)核的西醫(yī)治療
(一)藥物治療 男生殖系結(jié)核用抗結(jié)核藥治療有較好的效果。前列腺及精囊結(jié)核均可用藥物保守治療。藥物治療的方法與腎結(jié)核相同，采用以異煙肼、鏈霉素、利福平等為主的兩種或三種藥聯(lián)合應(yīng)用。應(yīng)用的療程一般經(jīng)驗(yàn)為6～12個(gè)月。
(二)手術(shù)治療 男生殖系結(jié)核的手術(shù)治療主要解決生殖系的附睪結(jié)核。附睪結(jié)核的解決有助于生殖系其他部位結(jié)核(精囊、前列腺)的愈合。手術(shù)在附睪病變局限后施行與腎結(jié)核相同，在手術(shù)前后亦需要給抗結(jié)核藥物。附睪切除后，精囊和前列腺結(jié)核多能逐漸愈合。如果手術(shù)前精液檢查無(wú)精子，說(shuō)明對(duì)側(cè)輸精管遠(yuǎn)端已有病變并有蔓延到附睪的可能，故應(yīng)予以結(jié)扎，防止對(duì)側(cè)附睪睪丸發(fā)生病變，如果對(duì)側(cè)輸精管通暢，則可不作處理，依靠藥物治療。
男性生殖系結(jié)核的護(hù)理
單純的男生殖系結(jié)核預(yù)后較好。在積極的藥物治療或藥物與手術(shù)合并治療下一般可以治愈。如有嚴(yán)重的泌尿系結(jié)核同時(shí)存在，則治療困難，預(yù)后不好。
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