病歷書寫/神經外科病歷
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1．現病史
（1）同神經內科。
（2）顱腦損傷：損傷的時間、性質、機理（加速、減速、擠壓、傳導、“揮鞭”、爆震），頭部著力部位，有無原發或再發昏迷及其持續時間，有無中間清醒期（意識好轉期）及其持續時間，有無抽搐、嘔吐（次數、內容、量），伴隨外傷和處理經過。
2．過去史、個人史、家族史
同神經內科。
3．體格檢查
急性顱腦損傷的嚴重程度按國際標準評定（表2）。
（1）輕型：總分為13～15分（傷后意識障礙20分鐘內）。
（2）中型：總分為9～12分（傷后意識障礙20分鐘～6小時）。
（3）重型：總分為3～8分（傷后昏迷或再次昏迷在6小時以上）。
（國內分型有特重型，其特點為：晚期腦疝，合并多臟器損傷等。）
表2Glasgow Coma Scale（GCS）分型
| 睜眼反應 | 記分 | 語言正確 | 記分 | 運動反應 | 記分 |
| 可自動睜眼 | 4 | 回答正確 | 5 | 能執行檢查者命令 | 6 |
| 聲音刺激后睜眼 | 3 | 回答錯亂 | 4 | 能指出疼痛部位 | 6 |
| 疼痛刺激后睜眼 | 2 | 詞句不清 | 3 | 刺痛時躲避 | 4 |
| 無反應 | 1 | 只能發音 | 2 | 刺痛時肢體屈曲（去皮層強直） | 2 |
| 無反應 | 1 | 刺痛時肢體過伸（去大腦強直） | 2 | ||
| 無反應 | 1 |
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出自A+醫學百科 “病歷書寫/神經外科病歷”條目 http://www.ekpbm.cn/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E5%A4%96%E7%A7%91%E7%97%85%E5%8E%86 轉載請保留此鏈接
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