病歷書寫/呼吸內科病歷
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1．現病史
（1）起病的時間及緩急。
（2）咳嗽：性質，發生與加劇的時間，氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關系，持續的時間。
（3）咳痰：性質、24小時數量、粘稠度、顏色及氣味。
（4）咯血：量和顏色，持續時間。
（5）呼吸困難：性質、程度及出現的時間。
2．過去史、個人史
有無吸煙嗜好（吸煙的時間長短及每天幾支）、過敏性疾病、結核病接觸史和有害粉塵吸入史。
3．體格檢查
（2）皮膚有無皮下結節及紅斑；淺表淋巴結，尤其是鎖骨上淋巴結是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。
（3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發感（音）。
（5）有無肝脾腫大。
 各專科病歷的書寫要點 | 消化內科病歷  |
出自A+醫學百科 “病歷書寫/呼吸內科病歷”條目 http://www.ekpbm.cn/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E5%91%BC%E5%90%B8%E5%86%85%E7%A7%91%E7%97%85%E5%8E%86 轉載請保留此鏈接
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