病歷書寫/兒科病歷
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1．過去史
（1）與現(xiàn)病相同或類似的疾病。
（2）急性傳染病史。
（3）藥物及其他過敏史。
（4）創(chuàng)傷、手術(shù)史。
2．個人史
應(yīng)從以下四個面重點(diǎn)描述：
（1）出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時體重，出生時情況，必要時加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況。
（2） 喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日 期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長兒可從略，但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）
（3）生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時出第一顆牙，身高、體重增長情況），智力發(fā)育（何時能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問其學(xué)習(xí)成績及一般活動情況）。
（4）預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種時年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時間。（卡介苗接種后6周是否復(fù)查，結(jié)果如何？）
3．家庭史
（1）家庭成員及密切接觸者的健康情況。
（2）有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。
（3）父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。
（4）母親各次分娩情況，孕期健康情況。
（5）同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡）。
4．體格檢查
（1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視年齡與病情而定），發(fā)育營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)（靈活、呆滯、安靜、煩躁），皮膚彈性，皮下脂肪的分布和充實度，有無出疹和淤點(diǎn)。
（2） 頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，囟門（大小、閉開、凹隆），顱骨有無軟化；有無鼻周青紫和鼻翼扇動；口腔（氣味、有無張口呼吸）；唇（顏色，有無皰疹、 皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有無潰瘍），牙（數(shù)目、形狀，有無齲齒），齦（色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿），舌（形態(tài)，舌質(zhì)、顏色、舌苔、乳頭，有 無潰瘍、異常色素，動作、對稱性，是否伸出口外），舌系帶（有無潰瘍、過短）。舌下有無囊腫，口腔粘膜（顏色、腮腺管開口情況，有無淤點(diǎn)、潰瘍、麻疹粘膜 粘膜斑、鵝口瘡），腭（有無腭裂、上皮珠、淤點(diǎn)、潰瘍），咽（顏色、吞咽情況、懸壅垂動作），喉（有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲），扁桃體（大小、充血程 度，有無分泌物或假膜）。
（3）胸部：胸廓有無畸形（雞胸、肋串珠、赫氏溝）和三凹征。心前區(qū)有無隆起，心界大小和位置（包括上界及左右緣。心左界以左乳線為準(zhǔn)，右界以胸骨右緣為準(zhǔn)，可記錄為在其內(nèi)或外幾厘米）。心臟聽診。
（6）外生殖器：男性外生殖器的形狀，睪丸有無下降，有無陰囊水腫、疝和鞘膜積液；女性的尿道、陰道有無畸形和分泌物。
（7）四肢：有無畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵狀指（趾）。
（8）神經(jīng)系統(tǒng)：必要時需做運(yùn)動、感覺及其他有關(guān)檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。
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