病歷書寫/血液內科病歷
| 醫學電子書 >> 《病歷書寫規范》 >> 病歷書寫/各專科病歷的書寫要點 >> 血液內科病歷 |
1．現病史
（1）有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關節腫痛、便血和血尿。
（2）有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有無醬油色或葡萄色尿。
（4）有無食用蠶豆或應用氧化性藥物，有無應用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療情況。
2．過去史、個人史
患 者的營養狀況、飲食習慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術史，有無放射性物質及苯、農藥等物質接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發性或輕 微創傷后出血史，有無誘發DIC疾病、結締組織病和腫瘤。婦女應注意月經、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應注意生長發育情況。
3．家族史
4．體格檢查
（1）皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結節、潰瘍和黃疸，毛發色澤，舌與指甲的改變。
（2）皮膚有無淤點、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關節、眼底等有無出血。
（3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。
（4）有無淺表淋巴結和肝、脾腫大，有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。
（5）有無特殊面容及血栓性靜脈炎。
 泌尿內科病歷 | 代謝與內分泌科病歷  |
出自A+醫學百科 “病歷書寫/血液內科病歷”條目 http://www.ekpbm.cn/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E8%A1%80%E6%B6%B2%E5%86%85%E7%A7%91%E7%97%85%E5%8E%86 轉載請保留此鏈接
| 關于“病歷書寫/血液內科病歷”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |