病歷書寫/婦科病歷
| 醫(yī)學電子書 >> 《病歷書寫規(guī)范》 >> 病歷書寫/各專科病歷的書寫要點 >> 婦科病歷 |
1．現(xiàn)病史
（1）閉經：以往月經情況，有無伴發(fā)癥狀及服用避孕藥或其他激素史。
（2）陰道流血：與月經的關系、數量及持續(xù)時間。
（3）腹痛：發(fā)病時間、部位、性質、與月經的關系、以往有無類似發(fā)作史。
（4）腹部包塊：部位、增長速度，有無疼痛或壓痛，有無對鄰近臟器的壓迫癥狀等。
（5）白帶：量、性質、持續(xù)時間。
2．婚姻史
結婚年齡、丈夫健康情況，不孕癥患者應詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。
3．月經史
應較為詳細地記錄。
4．生育史
5．體格檢查
（1）腹部檢查：形態(tài)，有無肌緊張、壓痛、反跳痛（尤其是下腹），有無腫塊（部位、大小、形狀、質地、活動度、壓痛）及移動性濁音。
（2）婦科檢查：
外陰：已產式還是未產式，發(fā)育、陰毛、陰蒂、前庭大腺、會陰、尿道口情況，有無贅生物、畸形。
陰道：發(fā)育、粘膜情況，有無畸形、分泌物及出血（量、色、氣味），白帶及其性狀。
宮頸：大小、質地，是否光滑，有無裂痕、糜爛（輕、中、重度）、外翻、贅生物、舉痛。
宮體：大小、形狀、位置、質地、活動度、壓痛、畸形。
附件：壓痛、腫塊大小、質地、位置、活動度，左右兩側分別查明并記錄。
 精神科病歷 | 產科病歷  |
出自A+醫(yī)學百科 “病歷書寫/婦科病歷”條目 http://www.ekpbm.cn/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E5%A6%87%E7%A7%91%E7%97%85%E5%8E%86 轉載請保留此鏈接
| 關于“病歷書寫/婦科病歷”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |