病歷書寫/基本外科病歷
| 醫學電子書 >> 《病歷書寫規范》 >> 病歷書寫/各?？撇v的書寫要點 >> 基本外科病歷 |
1．現病史
（1）外科感染：發病日期、感染部位、病因或誘因（有無外傷、過勞、長期營養不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、濫用抗生素或腎上腺皮質激素、化療和放療史等），有無紅腫熱痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰、發熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。
（2） 損傷：受傷的時間、地點，致傷的原因、性質、暴力大小，受傷時的姿勢、著力點和作用方向，致傷物的種類和性質等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、 傷口出血（性質和量）及功能障礙等局部癥狀，有無意識障礙、呼吸困難及排尿異常等全身癥狀；受傷后的治療經過和效果?！ 。?）甲狀腺疾病：腫塊發現日 期、大小變化，有無疼痛和聲音嘶啞、呼吸不暢、吞咽困難等壓迫癥狀，有無發熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱，月經異常等。
（4）乳腺疾病：腫塊的發現日期、生長速度，有無疼痛和發熱；乳頭有無溢液、出血，其性狀和量；乳房的癥狀與月經的關系；有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的關系；有無肝臟和睪丸疾病史，患病后的檢查和治療情況。
2．體格檢查
（1）神志，四肢末梢循環狀態（感染、損傷者應詳細描寫）。
（2）外科感染：感染部位有無腫脹、發紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動，有無肢體功能障礙；感染傷口有無膿性分泌物，其性質和氣味如何，傷口內肉芽組織生長情況，周圍皮膚情況，有無捻發音；區域淋巴結有無腫大和壓痛；有無全身感染的臨床表現。
（3）損傷：部位，傷口形狀、大小、深度和污染程度，傷口裸露組織的活力，有無活動出血及異物存留，傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣；受傷肢體的功能和血液循環情況，傷后是否經過急救清創等處理。
（4）甲狀腺：腫大程度、質地、表面情況、移動度，有無壓痛、血管雜音或氣管受壓征象；頸部淋巴結是否腫大（部位、數目、大小、質地、活動度）。
（5）乳房：兩側乳房和乳頭的對稱度，腫塊部位、大小、質地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有無潰瘍、分泌物（其性質），乳頭有無凹陷和溢液，腋下及鎖骨上淋巴結是否腫大（部位、數目、大小、質地、移動度）。
 急性中毒病歷 | 腹部外科病歷  |
| 關于“病歷書寫/基本外科病歷”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |