盲襻綜合征
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盲襻綜合征即小腸細菌過度生長(enteric bacterial overgrowth syndrome，EBOS)，主要因為小腸淤滯，細菌在小腸過度繁殖從而造成吸收不良，又稱為小腸淤積綜合征、小腸污染綜合征或盲襻綜合征。
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盲襻綜合征的病因
(一)發病原因
正常情況下，胃和上段小腸只含少量細菌，這是因為胃酸和小腸的推進運動能抑制和清除細菌。任何導致胃酸過低或引起腸運動減慢或中斷因素均可導致小腸內細菌過度增長。
1.胃內細菌增生 低酸或無酸、胃黏膜萎縮、胃術后運動或解剖異常(如胃大部切除術后殘胃)中幾乎無含壁細胞的胃底腺而致無酸。此外，Sachs研究證明奧美拉唑可抑制壁細胞內H -K -ATP酶，使之失活。這種質子泵抑制藥與酶的結合為非可逆性，直到細胞內新酶合成并被運送到頂膜，酶活性才恢復，這一更新過程需48h，故服用1次奧美拉唑可致持續48h低酸。
2.小腸淤積
(1)解剖原因：BillrothⅡ手術或胃切除的輸入袢、十二指腸空腸憩室、手術所致盲襻、再循環襻手術、腸狹窄、粘連、炎癥和淋巴瘤所致梗阻。
(2)小腸運動障礙：硬皮病、特發性小腸假性梗阻、移行性復合運動缺如或障礙、糖尿病自主神經病等。
(二)發病機制
小腸細菌過度生長可直接或間接影響腸的結構和功能，引起吸收不良。小腸細菌過度生長時，細菌可同宿主爭奪膳食中的維生素B12。內因子雖可抑制需氧菌對維生素B12的爭奪，使它們攝取維生素B12的速度減慢，但小腸淤積可為其攝取提供時間。此外，內因子并不能抑制擬桿菌對維生素B12的攝取，而腸菌本身雖能合成維生素B12，但它牢固地結合于菌體內，而不能被宿主利用。故可出現維生素B12缺乏，且不能被口服內因子而糾正。不過，由于腸菌合成的葉酸可釋放入腸腔并可被宿主利用，因此不會出現葉酸缺乏。
小腸細菌過度生長能干擾膽鹽的代謝，使結合膽鹽分解為游離膽鹽，后者被小腸迅速重吸收。結合膽鹽的減少，使微膠粒不易形成，出現脂肪吸收不良，導致腹瀉。此外，腸腔內游離膽汁酸達到一定濃度時，也能損傷吸收上皮細胞的亞微結構，使糖和蛋白質的吸收受到影響。
盲襻綜合征患者木糖耐量試驗異常，可能因為細菌分解利用木糖所致。利用14C木糖飼食盲襻動物，可測出動物尿中木糖含量下降，而呼氣中的14CO2含量增加，臨床上就是根據這一原理，用14C木糖呼氣試驗進行診斷。
小腸細菌過度生長常見蛋白質丟失，患者糞和尿中含氮物增多。低蛋白血癥是由于腸菌影響氨基酸的吸收以及蛋白丟失性腸病所致。
盲襻綜合征的癥狀
臨床表現因病因不同有很大差異，一般包括吸收不良和原發疾病兩方面的癥狀。輕者僅有輕度腹瀉輕度貧血和體重減輕。嚴重者常有水瀉、脂肪瀉、腹脹、貧血、消瘦。脂肪吸收不良嚴重者可能發生軟骨病、夜盲甚至低鈣性抽搐。維生素K缺乏可出現皮膚黏膜出血。
貧血多由于維生素B12缺乏，屬大細胞貧血，有時因腸襻內潴留而致潰瘍時，可因失血出現小細胞貧血或混合性貧血。
原發疾病如手術形成的盲襻或小腸狹窄者，有腹部不適、腹脹、腹瀉并伴有腹瀉前臍部痙攣性疼痛和貧血。在盲襻形成和細菌過度生長之間，一般有一較長的間隔期，短則數月，長則數年。有時原發疾病甚至掩蓋了細菌過度生長癥狀。如小腸克羅恩病引起的腸狹窄或瘺管，硬皮病或假性腸梗阻引起的腸運動減弱。有些原發病引起的吸收不良和細菌過度生長引起的吸收不良很難鑒別，如克羅恩病、放射性腸炎、短腸綜合征、淋巴瘤等。空腸憩室以老年人多見，憩室到細菌過度生長時有多年的間隔期。開始常無癥狀，以后才出現脂肪瀉和貧血。
診斷主要依靠小腸內容物培養或呼氣試驗。任何緩慢發生的腹瀉、脂肪瀉、體重減輕、大細胞性貧血患者，尤其是老年人或有腹部手術史的患者在鑒別診斷時要考慮小腸細菌過度生長。X線胃腸造影示憩室、盲襻、瘺管等解剖或功能異常。纖維小腸鏡和活檢對病因診斷有一定幫助。
盲襻綜合征的診斷
盲襻綜合征的檢查化驗
貧血可為大細胞性或低血紅蛋白性小細胞貧血。維生素B12吸收試驗異常，用內因子不能糾正。血清鐵、維生素、葉酸濃度降低，血清白蛋白、鈉、鉀、鈣、磷、鎂、膽固醇、三酰甘油等也有不同程度降低，凝血酶原活性亦降低，糞脂增高。
1.小腸內容物細菌培養 小腸內容物的采集應按多位點抽取，具體方法較多。腹部手術時直視下行小腸穿刺取液最準確，但實用價值不大。目前國內最常采用的是經內鏡插管或小腸導管抽取小腸液，該方法相對可靠，污染率低。檢查前必須至少停用抗生素1周，至少空腹8h，標本應避免被唾液污染或稀釋。標本必須在無氧條件下取得，倍比稀釋后，接種于數個培養基在厭氧條件下進行培養。可出現不同數目的擬桿菌、厭氧的乳酸桿菌、大腸埃希桿菌和腸球菌。細菌總數超過105/ml被認為有臨床意義，常作為其他檢查如呼氣試驗的對照標準。此項檢查操作較復雜，而且費時。襻內的細菌過度生長可能出現漏診，此外對遠段小腸的內容物提取也很困難。
2.尿藍母測定 尿藍母是腸道細菌分解色氨酸的產物，吸收后由尿中排出，正常人陰性或呈淡藍色，顏色加深提示細菌生長過度。操作簡單但敏感性特異性均差，現已很少應用。
3.空腸脂肪酸和空腸膽酸的測定 有較好的診斷價值，但獲取標本和測定技術困難和復雜。
呼氣試驗的種類較多，主要采取以下3種：
1.14C木糖呼氣試驗 木糖多為腸菌分解，僅部分被腸吸收，吸收的部位主要在小腸近段，很少受遠段小腸和結腸細菌以及吸收不良的影響。腸菌過度生長使14C標記的木糖分解增多，CO2產生增多。1g14C木糖呼氣試驗具有較好的敏感性和特異性。85%的患者在試驗開始后的第1個min內，呼氣中的14CO2升高，以30min呼氣標本最為可靠，常作為各種呼氣試驗的首選方法。
2.氫呼氣試驗 底物有乳果糖和葡萄糖，被腸菌分解后產生氫。也作為了解腸道運動的時間和吸收狀況的方法，有人比較10g乳果糖和80g葡萄糖氫呼氣試驗，前者的敏感性為68%，特異性為44%;后者分別為62%和85%。該方法無放射性，操作簡單，但有較多條件限制，個體差異較大。甚至有些菌叢代謝時不產生氫，國內報道甘露醇氫呼氣試驗的敏感性為71%，特異性為67%。
3.14C甘氨酸呼氣試驗 膽鹽或14C甘氨膽酸由膽鹽中分離出來在回腸被吸收，經過代謝變為14CO2。該方法的特異性不如木糖呼氣試驗，假陽性結果高達30%～40%。原因是回腸病變或回腸切除術后，膽鹽進入結腸分解，有時很難了解膽酸是否都在小腸，作該試驗時常需同時作糞14C膽酸分析。
盲襻綜合征的鑒別診斷
3.次全或全胃切除后內因子缺乏。
4.短腸綜合征。
5.原發性小腸吸收不良綜合征。
任何緩慢發生的腹瀉、脂肪瀉、體重減輕、大細胞性貧血患者，尤其是老年人或有腹部手術史的患者在鑒別診斷時要考慮小腸細菌過度生長。
盲襻綜合征的并發癥
1.貧血和消化道出血 典型病例為大細胞高色素性貧血，因維生素B12缺乏所致。有時因黏膜損傷致潰瘍形成或維生素K缺乏出現皮膚黏膜出血時，可因失血而出現小細胞低色素缺鐵性貧血或混合性貧血。偶有消化道大出血。
2.低蛋白血癥 70%～90%患者出現低蛋白血癥，這是本病的主要表現，主要因腸菌影響氨基酸的吸收以及蛋白丟失所致。可出現營養不良性水腫。
3.體重減輕 由于長期的脂肪、蛋白質、糖類等營養物質消化吸收障礙引起的營養不良所致。
盲襻綜合征的西醫治療
(一)治療
1.消除病因 小腸憩室或手術后的盲襻、腸瘺、狹窄等結構異常原則上可進行手術糾正，但對某些患者(如多發性憩室、硬皮病)是不實際的。因此，應嚴格掌握手術指征，術中盡量避免上述情況的產生，合理建立循環襻的大小、多少。理論上，應用促動力藥有可能清除過度生長的細菌，但對盲襻、多發憩室等解剖異常者能否奏效，同時能否加重原發病的吸收不良(如短腸綜合征)有待探討。
2.抗菌藥物治療 從理論上講，對抗菌藥物的選擇應根據小腸腸腔中細菌的敏感性而定，但通常由于存在許多不同細菌種類并有非常不同的敏感性，故在此種情況下選擇是非常困難的。一般來說，應該遵循以下原則：盡量選用敏感性高，不良反應小，同時對厭氧菌、需氧菌均有效的抗菌藥物;對厭氧菌無效的抗菌藥物不宜選用，如青霉素、氨芐西林，口服氨基糖甙類、卡那霉素、新霉素等。用藥前先盡可能明確診斷，而避免采取經驗性治療。
(1)四環素：開始劑量250mg，4次/d，口服。如有效，腹瀉好轉，脂肪和維生素B12的吸收在1周內改善。但目前已有60%的患者用四環素治療無效。
(2) 阿莫西林/克拉維酸鉀(安美汀)：每片含阿莫西林250mg及克拉維酸125mg，能有效地抑制需氧菌和厭氧菌群，糾正吸收不良，每次～2片，4次/d。
(3)頭孢拉啶250mg，4次/d。
(4)氯霉素50mg/(kg.d)體重，分4次口服，在上述藥物無效時常顯示很好的療效。
(5)甲硝唑200mg，3次/d。替硝唑0.1g，3次/d。
多數病人在1個療程(7～10天)后效果顯著。對癥狀迅速復發者，采用周期治療，即每月治療1周，持續1～2個月，也能獲滿意效果，但要注意藥物的不良反應。
3.支持治療 即使細菌過度生長得到滿意控制，營養支持療法也是必要的，脂肪瀉患者可減少食物中脂肪或用中鏈三酰甘油代部分脂肪。維生素B12、維生素K以及鈣等也應適當補充。
(二)預后
由于近年檢查方法的改進，在疾病未達嚴重營養不良及黏膜損傷時即及時診斷及治療，糾正其解剖異常，患者預后大多良好。延誤治療者后果嚴重。有嚴重營養不良或硬皮病、假性小腸梗阻者常需長期營養支持，預后較差。
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