葉酸缺乏癥
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葉酸缺乏癥是指由于葉酸攝入不足或吸收不良引起的以巨幼紅細(xì)胞性貧血為特征的臨床綜合征。
目錄 |
葉酸缺乏癥的病因
(一)發(fā)病原因
1.攝入不足 常見于營養(yǎng)不良、偏食、挑食或喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)膵胗變褐小?a href="/w/%E5%8F%B6%E9%85%B8" title="葉酸">葉酸衍生物不耐熱，食物烹煮時間過長或重復(fù)加熱都可使其破壞引起攝入不足。
2.吸收障礙 影響空腸黏膜吸收的各類疾病如短腸綜合征、熱帶口炎性腹瀉和某些先天性疾病時的酶缺乏使小腸吸收葉酸受影響。
3.治療藥物干擾葉酸代謝 如抗驚厥藥、磺胺嘧啶在部分人群中可引起葉酸吸收障礙。氨甲蝶呤等抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能轉(zhuǎn)化成有生物活性的四氫葉酸。口服避孕藥、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、異煙肼、乙胺嘧啶、環(huán)絲氨酸等藥物可影響葉酸的吸收和代謝。乙醇也影響葉酸代謝。
4.需要量增加引起相對缺乏 妊娠時尤其是最初3個月，葉酸需要量可增加5～10倍，此外，乳母、嬰幼兒、感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、白血病、溶血性貧血、惡性腫瘤和血液透析時葉酸需要量也增高，若不增加葉酸的攝入量則引起缺乏。
(二)發(fā)病機(jī)制
天然食物中的葉酸以多谷氨酸形式存在，由空腸微絨毛黏膜上皮細(xì)胞的rL-谷氨酰羧肽酶催化，將其水解成雙谷氨酸和單谷氨酸，通過被動(高濃度時)和主動(低濃度時)吸收。進(jìn)入腸細(xì)胞后單谷氨酸被還原和甲基化成N5-甲基四氫葉酸進(jìn)入血漿，與血漿中白蛋白松散結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟和其他組織，并與對葉酸有高度親和力的葉酸受體結(jié)合。在這些組織細(xì)胞內(nèi)N5-甲基四氫葉酸在維生素B12的作用下脫去甲基重新結(jié)合成聚谷氨酸鹽，貯存在細(xì)胞內(nèi)或起輔酶作用。膽汁中的單谷氨酸可經(jīng)重新循環(huán)被小腸重吸收。葉酸在尿中降解和排泄。
食物中葉酸進(jìn)入人體后被還原成具有生理作用的活性形式四氫葉酸(tetr- ahydrofolic acid，THFA)，它是體內(nèi)生化反應(yīng)中一碳基團(tuán)的傳遞體。葉酸攜帶一碳基團(tuán)形成N5-甲基THFA、亞甲基THFA等參與嘌呤和胸腺嘧啶的合成，進(jìn)一步合成DNA和RNA。參與甘氨酸和絲氨酸之間，組氨酸和谷氨酸之間，半胱氨酸和蛋氨酸之間的相互轉(zhuǎn)化等。參與許多重要物質(zhì)的合成，如血紅蛋白、腎上腺素、膽堿、肌酸等。
葉酸缺乏癥的癥狀
1.引起巨幼紅細(xì)胞貧血 維生素B12和葉酸缺乏的臨床表現(xiàn)基本相似，都可引起巨幼細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞和血小板減少，以及消化道癥狀如食欲減退、腹脹、腹瀉及舌炎等，以舌炎最為突出，舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮、表面光滑，俗稱“牛肉舌”，伴疼痛。維生素B12缺乏時常伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如乏力、手足麻木、感覺障礙、行走困難等周圍神經(jīng)炎、亞急性或慢性脊髓后側(cè)索聯(lián)合變性表現(xiàn)，后者多見于惡性貧血，小兒和老年患者常出現(xiàn)精神癥狀，如無欲、嗜睡或精神錯亂。葉酸缺乏可引起情感改變，補(bǔ)充葉酸即可消失。維生素B12缺乏尚可影響中性粒細(xì)胞的功能。主要的臨床類型有：
(1)營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血：以葉酸缺乏為主，我國以西北地區(qū)較多見，主要見于山西、陜西、河南諸省，常有營養(yǎng)缺乏病史，新鮮蔬菜攝入少又極少葷食，加上飲食和烹調(diào)習(xí)慣不良，因此常伴有復(fù)合性營養(yǎng)不良表現(xiàn)，如缺鐵、缺乏維生素B1、B2、C及蛋白質(zhì)。嬰兒期營養(yǎng)不良性巨幼細(xì)胞性貧血好發(fā)于6個月～2歲的嬰幼兒，尤其應(yīng)用山羊乳及煮沸后的牛奶喂養(yǎng)者，母親有營養(yǎng)不良、患兒并發(fā)感染及維生素C缺乏易發(fā)生本病，維生素C有保護(hù)葉酸免受破壞的作用。
(2)惡性貧血：系胃壁細(xì)胞自身免疫性(毒性T淋巴細(xì)胞)破壞，胃黏膜萎縮導(dǎo)致內(nèi)因子缺乏，維生素B12吸收障礙。好發(fā)于北歐斯堪的納維亞人。多數(shù)病例發(fā)生在40歲以上，發(fā)病率隨年齡而增高，但也有少數(shù)幼年型惡性貧血，后者可能和內(nèi)因子先天性缺乏或異常及回腸黏膜受體缺陷有關(guān)。90%左右的病人血清中有壁細(xì)胞抗體，60%的病人血清及胃液中找到內(nèi)因子抗體，有的可找到甲狀腺抗體，惡性貧血可見于甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，胃鏡檢查可見胃黏膜顯著萎縮，有大量淋巴、漿細(xì)胞的炎性浸潤。本病和遺傳也有一定關(guān)系，患者家族中患病率比一般人群高20倍。脊髓后側(cè)索聯(lián)合變性和周圍神經(jīng)病變發(fā)生于70%～95%的病例，也可先于貧血出現(xiàn)。胃酸缺乏顯著，注射組胺后仍無游離酸。
(3)藥物性巨幼細(xì)胞性貧血：這組藥物包括前述干擾葉酸或維生素B12吸收和利用的藥物，以及抗代謝藥等。藥物性巨幼細(xì)胞性貧血可分兩大組：一組是用葉酸或維生素B12治療有效者，另一組是應(yīng)用上述藥物無效者。
2.引起胎兒神經(jīng)管畸形 在一項(xiàng)隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)表明，在受孕前給予含葉酸的營養(yǎng)補(bǔ)充劑進(jìn)行干預(yù)，能有效和明顯的降低嬰兒神經(jīng)管畸形(脊柱裂和無腦兒)的發(fā)生。另一項(xiàng)隨機(jī)和有對照的試驗(yàn)也表明如果以前生過患神經(jīng)管畸形孩子的婦女，當(dāng)她再次懷孕前給以大劑量葉酸(4mg/d)，能有效地預(yù)防下一個孩子發(fā)生神經(jīng)管畸形。增加葉酸攝入量預(yù)防神經(jīng)管畸形的機(jī)制至今還不明確，但可以肯定神經(jīng)管畸形是由于復(fù)雜的基因和營養(yǎng)因素相互作用的結(jié)果。
3.葉酸與宮內(nèi)生長遲緩的關(guān)系 妊娠婦女體內(nèi)的葉酸水平和嬰兒的出生體重有顯著相關(guān)，有報道妊娠婦女第3個月時血清和紅細(xì)胞葉酸的水平(尤其是紅細(xì)胞葉酸水平)可以作為新生兒出生體重的預(yù)測指標(biāo)。同時孕婦的葉酸水平和流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生率相關(guān)，葉酸水平高，發(fā)生率則低。
4.葉酸和心血管疾病 葉酸形成N5-甲基THFA后，將甲基轉(zhuǎn)移至同型半胱氨酸上合成蛋氨酸。葉酸缺乏時蛋氨酸合成受阻，血中同型半胱氨酸增高，高濃度同型半胱氨酸對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損害，并可激活血小板的黏附和聚集，成為心血管病的危險因素。充足的葉酸攝入對心血管病發(fā)生有一定的預(yù)防作用。
根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，即可確診。
葉酸缺乏癥的診斷
葉酸缺乏癥的檢查化驗(yàn)
1.血清葉酸含量 反映近期膳食葉酸攝入情況。小于6.8nmoL/L(3ng/ml)為缺乏。
2.紅細(xì)胞葉酸含量 反映體內(nèi)葉酸儲存情況。小于318nmoL/L(140ng/ml)為缺乏。
3.組氨酸負(fù)荷試驗(yàn) 在口服組氨酸負(fù)荷劑量8h或24h后，尿中亞胺甲基谷氨酸排出量增加，但此指標(biāo)特異性差，應(yīng)用不普遍。
4.血漿同型半胱氨酸測定 當(dāng)受試者維生素B6和B12營養(yǎng)適宜而葉酸缺乏時同型半胱氨酸水平增高。
葉酸缺乏癥的并發(fā)癥
以葉酸缺乏為主造成的營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血好發(fā)于妊娠期和嬰兒期。1/3的妊娠婦女有葉酸缺乏，妊娠期營養(yǎng)不良性巨幼細(xì)胞性貧血常發(fā)生于妊娠中末期和產(chǎn)后，感染、飲酒、妊娠高血壓綜合征以及合并溶血、缺鐵及分娩時出血過多均可誘發(fā)本病。
葉酸缺乏癥的西醫(yī)治療
(一)治療
根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會2000年出版的“中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量”一書中提出的葉酸參考攝入量為：<6個月，65μg DFE;6～12個月，80μg DFE;1～3歲，150μg DFE;4～10歲，200μg DFE;11～13歲，300μg DFE;14歲后為400μg DFE;乳母和孕婦為500～600μg DFE。
注：DFE(膳食葉酸當(dāng)量，dietary fola equivalent)=［膳食葉酸μg (1.7×葉酸補(bǔ)充劑μg)］。
治療主要補(bǔ)充葉酸5～10mg/d，口服，視病情確定治療時間和劑量。
(二)預(yù)后
葉酸缺乏癥吃什么好？
合理膳食，避免酗酒。自然界中葉酸廣泛存在于動物性和植物性食物中，如肉類、肝、腎、酵母、蘑菇、新鮮蔬菜(菠菜、萵苣、蘆筍)、豆類和水果中，應(yīng)多吃該類食物。
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