睡眠呼吸紊亂
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【概述】
為了維持生命器官的代謝需求，睡眠時也要求不間斷地進(jìn)行氣體交換，以便攝取02，排出C02并保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。如果睡眠時口咽、鼻咽部無氣流通過的時間長達(dá)十秒以上，即可稱為睡眠呼吸暫停。頻繁發(fā)生睡眠呼吸暫停可引起C02潴留和低氧血癥，進(jìn)而引起體、肺循環(huán)壓力升高和心律失常等并發(fā)癥。
【發(fā)病機理】
呼吸與睡眠：
睡眠可分為快速眼動睡眠（rapid eye-movementREM睡眠）和非快速眼動睡眠（non-rapid-eye-move-ment NREM睡眠），后者又可進(jìn)一步分為淺睡眠（Ⅰ、Ⅱ期）和深睡眠（Ⅲ、Ⅳ期）。
（一）REM睡眠 代謝和腦活動增強。除了眼肌和膈肌外，肋間肌、吸氣肌和上氣道肌肉等骨骼肌張力均受到明顯抑制，心率、血壓均不規(guī)則，對低氧和高C02刺激的通氣反應(yīng)均明顯減弱，睡眠喚醒反應(yīng)也明顯遲鈍。REM睡眠通常持續(xù)20～30m，每90～120m重復(fù)一次。
（二）NREM睡眠 代謝和腦活動減少，腦電圖（EEG）可見彌漫性慢波。心率傾向慢而規(guī)則，通氣量略減少，PaC02可升高0.27～0.4kPa（2～3mmHg）。吸入低氧或高C02氣體可觸發(fā)睡眠喚醒反應(yīng)。NREM通常持續(xù)70～100m，正常人睡眠先出現(xiàn)NREM，與REM交替。每夜REM睡眠約占總睡眠時間的20％～25％，NREM則占75％～80％。
（三）睡眠對上氣道和胸廓肌肉的影響 正常呼吸時要求呼吸肌肉收縮高度協(xié)調(diào)。上氣道肌肉具有一定基礎(chǔ)張力保持氣道開放。每次膈肌收縮前，神經(jīng)放電引起上氣道肌肉收縮。頦舌肌收縮牽動舌頭向前固定咽壁，進(jìn)一步保持上氣道開放和抵抗吸氣時咽腔內(nèi)負(fù)壓對上氣道的陷閉作用。隨后肋間肌收縮穩(wěn)定胸壁，膈肌收縮產(chǎn)生胸腔負(fù)壓完成吸氣。 正常NREM睡眠時相，上氣道肌肉的基礎(chǔ)張力降低，上氣道口徑縮小，氣道阻力增加，但上氣道肌肉的放電時相和肋間肌的節(jié)律性收縮保持完整。REM睡眠時，上氣道肌肉，肋間肌和大部分骨骼肌的基礎(chǔ)張力進(jìn)一步受到抑制。咽部肌張力降低可造成上氣道吸氣時陷閉。頦舌肌的基礎(chǔ)張力減退可引起舌根向后移位和氣道狹窄。肋間肌張力減退可導(dǎo)致吸氣時胸壁不穩(wěn)定，產(chǎn)生胸腹矛盾運動。在REM睡眠時相，上氣道和肋間肌的吸氣時相放電還可受到抑制，膈肌收縮后胸腔負(fù)壓增加時，加重了上氣道陷閉傾向和胸壁不穩(wěn)定。
此外，REM睡眠時相，睡眠喚醒和對外界的刺激反應(yīng)大部分受到抑制，更易發(fā)生無效或阻塞性通氣。
①清晨頭痛，白天嗜睡疲勞，伴反復(fù)嚴(yán)重打鼾，睡眠不安穩(wěn)者。②肥胖，睡眠時伴有明顯低氧血癥和心律失常者。③與脊柱后側(cè)凸、肌肉萎縮有關(guān)的膈肌或胸廓損害者。④慢性阻塞性肺病伴有睡眠呼吸暫停者。⑤通氣/血流比例和彌散嚴(yán)重受損的肺疾病，如肺纖維化，囊性纖維化，纖維化性肺結(jié)核。⑥影響呼吸中樞的疾病。⑦肥胖性低通氣綜合征。⑧慢性高山病、睡眠中反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥者。⑨長期接受強效利尿劑，由于代謝性堿中毒抑制通氣功能者。
睡眠呼吸紊亂類型：
（一）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstrnctives leep apnea syndrome OSAS） OSAS是成人睡眠呼吸紊亂中占優(yōu)勢的疾病。診斷根據(jù)是存在胸腹呼吸運動時，上呼吸道無氣流通過的時間超過10s。每h累積超過5次，每晚6h睡眠中超過30次。
OSAS主要見于肥胖者，可合并甲狀腺功能低下，肢端肥大癥，或扁桃體，增殖腺肥大及小頜等引起上氣道狹窄的先天性和獲得性異常。大多數(shù)成人的OSAS沒有明顯的解剖學(xué)改變，其病理生理學(xué)尚未完全闡明。但一般認(rèn)為與睡眠時間氣道肌肉基礎(chǔ)張力降低、上氣道肌肉放電喪失或放電與膈肌收縮協(xié)調(diào)紊亂有關(guān)。上氣道解剖異常引起口徑明顯狹小或順應(yīng)性異常增加，也易發(fā)生吸氣時上氣道陷閉，形成OSAS。
呼吸暫停引起的睡眠喚醒反應(yīng)可發(fā)生在全部睡眠時相，但通常見于NREM淺睡眠Ⅱ期。這是因為在達(dá)到深睡眠前經(jīng)常發(fā)生喚醒反應(yīng)，以致缺乏深睡眠（Ⅲ、Ⅳ期），而且REM睡眠時相對延長。呼吸暫停后的睡眠時間很短，僅維持10～30s。睡眠喚醒時呼吸可正常，也可因上氣道存在部分阻塞發(fā)出鼾聲。
呼吸暫停時，盡管上氣道無氣流通過，但仍存在胸腹呼吸運動，而且胸腔負(fù)壓波動很大，可高達(dá)7.8kPa（80cmH2O）。由于上氣道陷閉，沒有或很少有外環(huán)境氣體進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換，可產(chǎn)生嚴(yán)重低氧血癥和C02潴留，進(jìn)行性心動過緩，以及呼吸暫停結(jié)束時的短暫心動過速。偶爾出現(xiàn)竇房阻滯，房室分離，結(jié)性或室性逸搏，低氧血癥所致酸中毒和心肌缺血產(chǎn)生房性和室性異位心律。嚴(yán)重的OSAS患者伴有白天嗜睡，清醒時仍存在高碳酸血癥，甚至肺動脈高壓和右心衰。
（二）中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（central sleep apnea syndrome，CSAS） CSAS定義是上氣道無氣流通過的時間大于10s，而且沒有胸腹呼吸運動。CSAS較少見，可與OSAS并存。可發(fā)生于任何睡眠時相，但明顯的異常僅見于NREM睡眠時。CSAS可單獨存在或與腦干外傷、腫瘤、梗塞及感染等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存。也有病例報告CSAS與脊髓灰質(zhì)炎和肌強直性營養(yǎng)不良等神經(jīng)肌肉病變有關(guān)。清醒時可保持適當(dāng)?shù)耐夤δ埽邥r則表現(xiàn)出呼吸中樞調(diào)節(jié)異常，出現(xiàn)中樞性（或阻塞性）呼吸暫停。
（三）慢性阻塞性肺病患者的睡眠呼吸紊亂 慢性阻塞性肺病患者睡眠時可伴有明顯的呼吸和氣體交換惡化，主要是嚴(yán)重的動脈血氧飽和度降低及合并短暫特異性呼吸異常，如呼吸暫停和呼吸不足。在REM睡眠時相最明顯，其機理尚不清楚，可能與該睡眠時相伴有的呼吸活動異常有關(guān)。另外，這些患者清醒時即存在化學(xué)通氣反應(yīng)遲鈍，睡眠時可進(jìn)一步加重，減少通氣反應(yīng)。
（四）呼吸暫停樣現(xiàn)象 易與睡眠呼吸暫停綜合征混淆的呼吸暫停樣現(xiàn)象有以下二種：①癲癇 沒有緊張陣攣的輕度癲癇也可存在呼吸暫停。如發(fā)生在睡眠時或睡眠樣的發(fā)作后狀態(tài)可與睡眠呼吸暫停混淆，可借助腦電圖鑒別。②陳-施氏呼吸 可見于心輸出量減少或循環(huán)時間延長的患者，以及影響呼吸中樞的各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病和一些老年人。很難與中樞性呼吸暫停區(qū)別，而且兩者可并存。但陳-施氏呼吸的呼吸幅度變化緩和，從小到大，然后變小至呼吸暫停，呼吸暫停時間較短。中樞性呼吸暫停傾向于突然發(fā)生，而且常合并喚醒反應(yīng)，呼吸暫停時間較長，可達(dá)60s。此外，陳-施氏呼吸可持續(xù)到清醒狀態(tài)，而中樞性呼吸暫停在清醒時不出現(xiàn)，并且常在REM睡眠時加重。
（五）正常睡眠時的呼吸不規(guī)則 正常人在REM睡眠時相呼吸通常較規(guī)則，在睡眠開始時可見到幾min的呼吸不穩(wěn)定時期，到穩(wěn)定睡眠后就消失。這一時期看到的呼吸暫停不存在呼吸運動，易被誤認(rèn)為CSAS。無癥狀的健康人也可出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停，但通常每晚少于20次，僅有輕度動脈血氧飽和度降低。如果發(fā)生在REM睡眠時相，由于喚醒反應(yīng)減弱，可導(dǎo)致明顯的動脈血氧飽和度下降。
【輔助檢查】
睡眠呼吸監(jiān)護(hù)：
監(jiān)護(hù)方法 睡眠呼吸監(jiān)護(hù)要監(jiān)測患者睡眠時中樞神經(jīng)、呼吸和心血管系統(tǒng)功能及睡眠呼吸紊亂的結(jié)果，為診斷提供依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)的多導(dǎo)睡眠記錄儀應(yīng)徹夜記錄如下變量：腦電圖、肌電圖、心電圖、通氣、胸腹呼吸運動及呼吸紊亂的結(jié)果。直接監(jiān)測通氣需用咬口或面罩收集呼出氣，但患者不易耐受，且影響自然睡眠狀態(tài)。間接監(jiān)測通氣包括定性和半定量二種方法。定性方法可應(yīng)用熱敏電阻或快速C02分析儀監(jiān)測通過口鼻的呼吸氣體。半定量方法可采用磁強計或呼吸感應(yīng)性體容積描記儀。胸腹呼吸運動可用膈肌電圖、經(jīng)膈壓測定和呼吸感應(yīng)性體容積描記儀監(jiān)測。呼吸紊亂結(jié)果的監(jiān)測主要有直接或間接測定動脈血氧分壓C02分壓和氧飽和度。
【治療措施】
（一）一般措施 ①減肥 肥胖者上氣道周圍脂肪沉積、管腔縮小，順應(yīng)性增加，吸氣時易于陷閉。而且同時伴有功能殘氣和潮氣量減少，可引起通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥。減肥后常可取得明顯療效，但部分患者難以長期堅持。②氧療 對于低氧血癥患者可考慮低濃度氧療，使Pa02保持在8～10kPa（60～75mmHg），除改善呼吸暫停時間和氧飽和度外，還可預(yù)防睡眠呼吸暫停引起的心動過緩、肺動脈高壓和肺心病。③戒酒和避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 酒精和鎮(zhèn)靜劑可降低上氣道周圍肌肉甚至頦舌肌活動誘發(fā)睡眠呼吸暫停。因此，避免睡前飲酒和服用鎮(zhèn)靜劑有助于睡眠呼吸暫停的治療。
（二）特殊措施
（1）OSAS治療 ①經(jīng)鼻持續(xù)性氣道正壓呼吸（CPAP）CPAP可保持上氣道擴張，較好地預(yù)防睡眠時呼吸暫停。②解除上氣道機械性狹窄，存在扁桃體和增殖腺肥大時，手術(shù)切除可取得較好效果。懸雍垂腭咽成形術(shù)對鼻咽部阻塞引起的睡眠呼吸暫停療效較好。③氣管切開術(shù) 氣管切開可使呼吸氣流免受上氣道陷閉的影響，但不易為患者接受，而且一旦切開就很難拔管。
（2）CSAS治療 可給予茶堿、乙酰唑胺和黃體酮等呼吸中樞興奮藥物，療效各家報道不一，嚴(yán)重的CSAS藥物治療無效時，可采用氣管切開，夜間機械通氣輔助呼吸。
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