老年人睡眠障礙
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睡眠障礙是指腦內網狀激活系統及其他區域的神經失控或與睡眠有關的神經遞質改變而導致的睡眠功能減退或睡眠影響呼吸功能。老年人并非睡眠需要減少，而是睡眠能力減退。睡眠障礙能引起相當的醒覺時病態(如生活質量下降甚至致命性損害)，因此，它是目前老年醫學研究的重點。
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老年人睡眠障礙的病因
(一)發病原因
1.引起睡眠障礙的疾患多 神經精神疾病(如腦血管病、周期性肢動、夜間肌痙攣、AD、譫妄、帕金森病、抑郁癥、心理、生理性失眠、睡眠呼吸暫停綜合征等)、全身疾患(如心衰、慢性阻塞性肺氣腫、夜尿次數增多、疼痛、肝腎疾病、甲狀腺功能改變、酒精依賴、夜間陣發性呼吸困難等)及藥物因素(如安眠藥、興奮劑、激素、甲狀腺素、茶堿、喹諾酮類抗生素、中樞性抗高血壓藥)均可致老年人睡眠障礙。其中夜間肌痙攣(不安腿綜合征)在老年人中常見，約占老年疾病的5%;其特點為入睡后小腿屈肌群發生屈曲收縮(30s左右)、小腿深部肌肉蟲行感或雀啄感而造成患者短暫覺醒。65歲以上充血性心衰患者睡眠時呼吸暫停>10次/h者占21%。
2.睡眠易受干擾因素影響 老年人由于退行性變，神經系統功能的適應性明顯降低，對睡眠時間改變及時差的耐受性較差。不良的睡眠習慣、情緒失調、社會心理因素、不適的睡眠環境或睡眠環境的變化均可影響老年人的正常睡眠。
(二)發病機制
主要表現為睡眠時間改變和睡眠結構變化，60～80歲健康老人雖就寢時間平均為7.5～8h，但睡眠時間平均為6～6.5h;覺醒次數及時間增加，睡眠潛伏期延長，總睡眠時間及睡眠效率降低。Ⅰ期睡眠(淺睡眠)時間延長，而Ⅲ、Ⅳ期睡眠(深睡眠)隨增齡而 縮短，60歲以上老年人的慢波睡眠占總睡眠時間的10%以下，75歲以上老年人的非快速眼動期及Ⅳ期睡眠基本消失。
老年人睡眠障礙的癥狀
1.入睡和維持睡眠困難 由于多種病因或干擾因素的影響，老年人常入睡困難和不能維持睡眠;表現為睡眠潛伏期延長，有效睡眠時間縮短。由于白天活動減少或小睡導致夜間睡眠-覺醒周期縮短，早起或貓頭鷹式的夜間活動在老年人中十分常見。再者，隨增齡或疾病影響，睡眠的晝夜節律障礙愈明顯;表現為晝夜顛倒、時間差性睡眠障礙和夜間工作所致的晝夜節律紊亂。
2.睡眠呼吸障礙 多見50歲以上人群中，睡眠后均可能發生呼吸障礙，如睡眠呼吸暫停、睡眠加重呼吸疾病、夜間吸入或夜間陣發性呼吸困難。睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)是老年人最常見的睡眠呼吸障礙，占睡眠疾患的70%，且隨增齡而發病率增加，男女發病之比為5∶1～10∶1。SAS又分型，即阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA，指口鼻氣流停止，但胸腹式呼吸運動存在)、中樞性睡眠呼吸暫停(CSA，指口鼻氣流停止，同時胸腹式呼吸運動也暫停)和混合性睡眠呼吸暫停(MSA，指一次呼吸暫停中，先出現CSA，繼而出現OSA)。氣道梗阻型睡眠呼吸暫停(OSA)的特點是鼾聲響、呼吸間歇>10s后發生喘息或鼻音、梗阻緩解。OSA反復出現，可使血氧含量顯著減少、血壓升高，輕者表現為打鼾(習慣性打鼾即使不是呼吸暫停，也可加重心臟病或高血壓，是OSA的常見癥狀)、煩躁不安、白天嗜睡、抑郁、頭痛、夜尿、陽萎，重者則可出現夜間睡眠心律失常、猝死、卒中、肺動脈高壓、抽搐及認知功能下降等。有SAS發生者，其腦血管病發病率升高，尤缺血性卒中的發生機會增多。
3.嗜睡常見 嗜睡是老年人睡眠障礙的另一常見現象，其原因有腦部疾病(腦萎縮、腦動脈硬化、腦血管病、腦腫瘤等)、全身病變(肺部感染、心衰、甲狀腺功能低下等)、藥物因素(安眠藥)及環境因素等。由于老年人對身體病變的反應遲鈍或癥狀不明顯，有時僅表現為嗜睡;因此，了解老年人嗜睡的意義就在于明確嗜睡的原因，并使之得到盡早的治療。
睡眠障礙是一種癥狀，其診斷應著重了解入睡時間、覺醒時間及次數、總睡眠時間、睡眠質量、伴有的其他系統癥狀，經分析后確定病因。一般來說，任何原因導致的有效睡眠時間減少、睡眠覺醒次數增多、睡眠質量下降、PSG(多導睡眠圖)示睡眠潛伏期>30min、覺醒時間每晚>30min、實際睡眠時間每晚<6h或睡眠期每次呼吸暫停>10s、每小時呼吸暫停30次以上者均可診斷為睡眠障礙。老年人睡眠障礙應判斷是由于增齡引起的生理現象還是疾病或藥物所致。多次小睡潛伏時間試驗、呼吸暫停生理記錄儀、血氣分析、Holter、咽喉鏡、頭部影像學檢查等有助于睡眠障礙及其病因的診斷。睡眠障礙的病程對判斷病因亦有幫助，一過性失眠只表現偶爾幾個晚上睡眠困難，緊張的處境及時差、工作的突然變換是主要原因;軀體疾病和心理因素(如哮喘、心衰、悲傷)及持久的處境緊張常導致短程失眠(<1個月);原發性睡眠障礙(如睡眠呼吸暫停、周期性肢痛、抑郁癥、多種慢性疾病、不良睡眠衛生習慣、藥物或酒精影響)是慢性睡眠困難(>1個月)的原因。
老年人睡眠障礙的診斷
老年人睡眠障礙的檢查化驗
多次小睡潛伏時間試驗、呼吸暫停生理記錄儀、血氣分析、Holter、咽喉鏡、頭部影像學檢查等有助于睡眠障礙及其病因的診斷。
老年人睡眠障礙的鑒別診斷
應區別心理生理性失眠、外源性失眠、藥物依賴性失眠、軀體疾病導致失眠等。
老年人睡眠障礙的并發癥
老年人睡眠障礙可引起血壓升高，輕者表現為打鼾(習慣性打鼾即使不是呼吸暫停，也可加重心臟病或高血壓，是OSA的常見癥狀)、煩躁不安、白天嗜睡、抑郁、頭痛、夜尿、陽萎，重者則可出現夜間睡眠心律失常、猝死、卒中、肺動脈高壓、抽搐及認知功能下降等。
老年人睡眠障礙的預防和治療方法
(一)治療
1.一般治療 包括養成良好的睡眠衛生習慣、去除干擾因素、進行睡眠鍛煉、停用可能引起睡眠障礙的藥物、治療內科和精神神經科疾患(如心衰、肺氣腫、內分泌疾病、抑郁癥、夜間肌痙攣等)以及睡眠障礙性疾病。肌松劑(如妙納、異舒睡、左旋多巴等)對緩解夜間肌痙攣有效。
2.失眠的治療
(1)藥物治療：約60%的失眠患者需要長期或偶爾服用安眠藥物。目前用于治療失眠的藥物有以下幾類：①苯二氮卓類：目前應用最多的安眠藥物(約占70%)，此類藥物又分短效、中效和長效3種制劑，其代表分別為三唑侖(半衰期3.5h)、艾司唑侖(舒樂安定)和阿普唑倫、地西泮(安定)和硝西泮(硝基安定)。短效制劑易成癮、撤藥易反跳(與用藥劑量及時間無關)，只宜短期應用于入睡困難者;長效制劑抑制呼吸較強，白天殘留作用(疲乏、昏睡、共濟失調、記憶力下降、注意力不集中)較明顯;故應用中效制劑更安全。一般來說，入睡困難者適用短效制劑，維持睡眠困難或早醒者適用長效安眠藥。②抗抑郁藥：如阿米替林、多塞平適用于抑郁癥伴失眠者。③巴比妥類：如苯巴比妥(魯米那)等，目前少用作安眠藥。④抗精神病藥及其他：如氯丙嗪、甲丙氨酯(眠爾通)適用于伴精神癥狀者。⑤促睡物質慢波睡眠肽(DSIP)、睡眠因子、前列腺素D2等有關睡眠物質：正在研究之中。安眠藥物的使用應遵循短期、間斷、小量開始、逐漸撤藥(每5天減原量的25%)的原則，長期用藥者在停用安眠藥后可繼續接受卡馬西平、普萘洛爾、抗抑郁藥物治療，以防戒斷反應。
(2)非藥物治療：治療失眠最重要的是消除導致失眠的各種因素，如消除心理緊張、改變睡眠環境、避免睡前服用影響睡眠的食物或藥物、保持睡眠覺醒規律。非藥物治療適用于各類型失眠者，尤其是慢性心理-生理性失眠者。具體方法有：①刺激控制訓練：這是一套幫助失眠者減少與睡眠無關的行為和建立規律性睡眠-覺醒模式的程序，包括只在有睡意時才上床、床及臥室只用于睡眠而不在床上閱讀、看電視或工作;若上床15～20min不能入睡，則應起床。白天不打瞌睡，清晨準時起床。②睡眠約束：教導失眠者減少在床非睡時間，當睡眠效率超過90%時允許增加15～20min臥床時間，低于80%時應減少15～20min臥床時間;睡眠效率在80%～90%則保持臥床時間不變。③放松訓練：通過放松來減少精神和軀體的緊張而治療失眠。放松方法有肌肉放松訓練、生物反饋、沉思、氣功、太極拳等。④矛盾意向訓練：說服失眠者從事他們最害怕的睡眠行為即不睡，如果失眠者試著不睡焦慮就會減輕，入睡自然容易。⑤光療：一定強度的光(7000～12001μx)和適當時間的光照可以改變睡眠-覺醒節律，對治療睡眠-覺醒節律障礙(如睡眠時相延遲或提前綜合征)特別有效。⑥時間療法：適合于睡眠時相延遲綜合征的患者，囑患者每天將睡眠時間提前3h，直至睡眠-覺醒周期符合一般社會習慣。
3.睡眠呼吸暫停綜合征的治療
(1)一般治療：包括減輕體重、戒酒、睡前禁用催眠藥、不用雄激素。
(2)藥物治療：對CSA和MSA有一定效果，具體藥物有黃體酮、乙酰唑胺、甲羥孕酮(甲孕酮)、氨茶堿、止鼾靈、納洛酮等，其作用機制為刺激呼吸中樞、增加換氣量。
(3)醫療裝置：包括：①經鼻持續正壓通氣(CPAP)、鼻擴張器對鼻病和鼻前庭塌陷者可改善通氣，減輕經口呼吸引起的口腔干燥癥;但對口咽部阻塞療效差。②膈肌起搏：刺激膈肌收縮，產生呼吸運動，但對OSA療效差。③舌位置保持器和咽托：主要防止舌后墜和軟腭松弛塌陷。
(4)手術治療：適用于OSA非手術療效差時，方法有：①腭咽腭垂成形術：防止上咽部狹窄，改善通氣。②舌骨懸吊和下頜骨成形術：適用于下頜畸形及下咽部阻塞。③氣管造口術：治療嚴重OSA，搶救生命;經此術后卒中發生率明顯減少，療效顯著。④激光手術：此操作簡單、時間短、愈合快，并發癥少。
(二)預后
睡眠障礙可嚴重影響老年人的生活質量，誘發或促進某些疾病的發生、發展。未行治療的睡眠呼吸暫停綜合征患者5年病死率為11%～13%，呼吸暫停指數>20者病死率達37%，較<20者(病死率4%)顯著升高;有效地治療后病死率明顯降低。
老年人睡眠障礙的護理
影響老年人睡眠因素繁多，除積極治療外，還應加強鍛煉增強體質，適應環境，心情舒暢，永遠保持心理和生理健康。
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