肺放線菌病
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疾病簡介
肺放線菌病（pulmonary actinomycosis）系由厭氧的以色列放線菌感染肺部引起的慢性化膿性肉芽腫性疾病。這菌為正常人口腔、齲齒、扁桃體隱窩中的常存菌。多數(shù)由于口腔衛(wèi)生不良，吸入含有放線菌顆粒的分泌物而發(fā)病。也可來自血行播散或腹部病灶的直接蔓延。本菌在厭氧條件下瓊脂培養(yǎng)，生長球形菌落。在組織內(nèi)呈色黃顆粒，通稱“硫磺顆粒”，系由菌絲纏結(jié)而成。鏡檢為革蘭陽性的0.5～1.0μm的菌絲團，四周菌絲呈放射狀排列，菌絲末端膨大呈棒狀。
病理改變
肺部感染從支氣管炎開始，有化膿懷肉芽腫，多發(fā)性小膿腫形成。在膿腫內(nèi)可見到硫磺顆粒，周圍為類上皮細胞、多核巨細胞、嗜酸粒細胞和漿細胞，再外為纖維性病變。病變累及胸膜，引起胸膜炎或膿胸，并可穿破胸壁形成瘺管。本病特點為破壞和增生同時進行，在病變結(jié)疤痊愈的同時，仍可向周圍組織擴展。
病因
放線菌屬原核生物，具有細菌的特征，其增殖不是孢子形成或絲狀芽生，而是通過細菌分裂復(fù)制，絕大多數(shù)為厭氧菌或兼性厭氧菌，因此在無氧環(huán)境中生長最好，在組織內(nèi)生長則緊密聚集在一起，肉眼可見，稱為顆粒，以色列放線菌是最常見病原菌，其他如賴氏放線菌、粘放線菌等也可致病。放線菌常寄生于人體口腔黏膜、牙齦、扁桃體、結(jié)腸等處。當(dāng)機體抵抗力下降，可因口腔分泌物吸入而侵入呼吸道，首先在支氣管內(nèi)引起病變，再侵入肺實質(zhì)，亦可由于食管病變向縱隔蔓延，或腹部感染穿過膈肌波及胸膜和肺，在肺部引起化膿性肺炎，并經(jīng)葉間隙、胸膜侵犯胸壁、肋骨，形成竇道。也可侵入血循環(huán)，引起全身播散。
該病的病理特征是多發(fā)性膿腫、瘺管、肉芽增生和纖維性變。病原菌入侵后，在組織內(nèi)最先引起白細胞浸潤，形成多發(fā)性小膿腫，膿腫穿破形成多個竇道，在膿液和竇道分泌物中可以見到硫黃顆粒，病變晚期，慢性肉芽組織增生，病變鄰近組織纖維性變。
臨床表現(xiàn)
多為緩慢起病。開始有低熱或不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽，咳出少量粘液痰。隨著病變的進展，肺部形成多發(fā)性膿腫時，則癥狀加重。可出現(xiàn)高熱、劇咳、大量粘液膿性痰、且痰中帶血或大咯血，伴乏力、盜汗、貧血及體重減輕。病變延及胸膜可引起劇烈胸痛，侵入胸壁有皮下膿腫及瘺管形成，經(jīng)常排出混有菌塊的膿法。瘺管周圍組織有色素沉著。瘺管口愈合后在其附近又可出現(xiàn)瘺管。如縱隔受累，可致呼吸或吞咽困難，嚴重者可導(dǎo)致死亡。可有肺膿腫及胸腔積液體征。
輔助檢查
單側(cè)或雙側(cè)肺散在不規(guī)則斑片狀浸潤陰影，可融合成實變，其中有不規(guī)則透亮區(qū)，亦可伴有胸腔積液。病變蔓延到肋骨和脊椎時，可見到骨膜炎征象，肋骨或脊椎破壞。
診斷依據(jù)
1.多有口腔衛(wèi)生不良、拔牙或口腔感染病史。
2.發(fā)病緩慢，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、痰中有硫磺顆粒，波及胸膜可形成膿胸和胸壁瘺管并排出含硫磺色顆粒膿液。病變可蔓延至鄰近組織或器官，亦可血行播散。可出現(xiàn)肺部濕啰音、肺實變、胸膜摩擦音或胸腔積液體征。
3.胸部X線檢查：肺內(nèi)散在不規(guī)則浸潤影，可融合成大片實變，內(nèi)有透亮區(qū)。
4.痰、胸液、竇道分泌物中找到硫磺顆粒，鏡檢為革蘭陽性的放線菌。厭氧培養(yǎng)放線菌生長可確診。
5.瘺管壁活檢查見菌絲節(jié)段或硫磺顆粒可確診。
診斷檢查
診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及痰、膿液或活檢標本找到放線菌可診斷。在深部組織和膿液中證實有顆粒存在，在排除真菌后有診斷意義。除培養(yǎng)和組織學(xué)檢查外，血清學(xué)等其他檢查無診斷價值。
2.病原學(xué)檢查從痰、膿液或竇道分泌物中可見直徑為0.25～3mm 的黃色顆粒。低倍鏡下觀察呈圓形，中央顏色較淡，排列成放射狀，類似孢子。將顆粒壓碎作革蘭染色，油鏡下可見革蘭陽性Y 形分支細菌絲。將含有硫黃顆粒標本在厭氧條件下，置于無抗生素的培養(yǎng)基上，可見病原菌生長，結(jié)合生化反應(yīng)和菌種鑒定。將培養(yǎng)的菌株注入小白鼠腹腔，4～6 周后可見腹腔內(nèi)有許多小膿腫，切片可見“硫黃顆粒"，鏡檢可見革蘭陽性分支菌絲。
其他輔助檢查：X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎，肺實變，其間有多個小透光區(qū)。亦可表現(xiàn)為團塊狀陰影，若經(jīng)血行播散，則表現(xiàn)為肺內(nèi)粟粒性病變。晚期有肺纖維化、胸膜增厚。
診斷
早期在臨床和X線上無特征性改變，故較難診斷。確診主要依靠微生物學(xué)及組織學(xué)檢查。從膿汁、痰液或瘺管壁的組織中找到硫磺顆粒，或厭氧培養(yǎng)出致病菌可確診。
本病較易與肺結(jié)核 、支氣管癌及肺膿腫相混淆；與奴卡氏病菌病在臨床、X線表現(xiàn)及致病菌的形態(tài)方面頗相似，應(yīng)注意鑒別。奴卡氏菌常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，很少形成胸壁瘺管，痰內(nèi)無硫磺顆粒，屬需氧菌。
預(yù)防
因放線菌病絕大多數(shù)是內(nèi)源性感染，免疫抑制劑的大量應(yīng)用常是一個重要的誘發(fā)因素，故盡量避免免疫抑制劑的大量應(yīng)用。
肺放線菌病是由放線菌引起的一種人獸共患慢性傳染病，其特征為組織增生和慢性化膿性肉芽腫性病灶。
因肺放線菌病絕大多數(shù)是內(nèi)源性感染，免疫抑制劑的大量應(yīng)用常是一個重要的誘發(fā)因素，故盡量避免免疫抑制劑的大量應(yīng)用。
當(dāng)人體抵抗力降低引起放線菌病，增強體質(zhì)提高免疫力對放線菌病有很大意義。
拔牙、化膿性細菌感染時，積極做好滅菌工作，避免放線菌侵入組織。
治療措施
青霉素G治療有特效。劑量宜大，根據(jù)病情為200萬～1000萬u/d靜脈滴入。病情穩(wěn)定后可減量。療程長，一般為1～3個月，或繼續(xù)使用至病灶吸入為止。若青霉素療效不滿意，可加用大劑量磺胺藥(血濃度達5～10mg%)，能提高療效。若對青霉素過敏或治療無效，可改用鏈霉素、紅霉素、林可霉素、四環(huán)素及頭孢菌素類抗生素。胸壁膿腫或膿胸必須切開引流。久治不愈的放線菌性肺肉芽腫、纖維化、 支氣管擴張 、胸壁或肋骨病變、瘺管等可采用手術(shù)切除。
治療肺放線菌病應(yīng)以抗生素為主。如有膿腫形成，應(yīng)手術(shù)切開排膿，可收到控制炎癥的效果。
一、藥物療法 抗生素及磺腔藥對放線菌病都有明顯療效。
1.一般應(yīng)用大劑量青霉素G治療，每日200萬U以上，肌注或加普魯卡因局部病灶封閉。有條件時，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗選用抗生素。如與鏈霉素、四環(huán)素等聯(lián)合使用，可能提高療效。
2.磺胺類藥物 可以單獨使用，也可以與抗生素配合應(yīng)用。
3.碘制劑 口服碘制劑對病程較長的放線菌病可獲得一定效果。一般常用5%～10%碘化鉀溶液口服，每日3次。
4.免疫療法 也有一定效果。一般應(yīng)用放線菌溶素做皮內(nèi)注射，首次劑量0.5ml，以后每2～3天注射一次，劑量逐漸增至0.7～0.9ml，以后每次再增加0.1ml。全療程為14次，或達到每次ml為止。放線菌素免疫療法能增強機體的免疫能力。
二、手術(shù)療法 放線菌病已形成膿腫或破潰后遺留瘺道，常有壞死肉芽組織增生，可采用外科手術(shù)切開排膿或刮除肉芽組織。由于在腺體內(nèi)病變界限不清，且與周圍組織粘連，常將腺體一并摘除。
三、高壓氧療法 由于放線菌是厭氧性細菌，近年來應(yīng)用高壓氧治療放線菌病，對抑制放線菌的發(fā)展能起到較好的作用，是當(dāng)前采用的綜合治療方法之一。
病例說明
患者女，41歲。因咳嗽2年，加重伴咳黃色結(jié)節(jié)1年，于1996年11月27日收入醫(yī)院。患者1995年開始間斷干咳，1996年初出現(xiàn)劇烈刺激性咳嗽并咳出黃色顆粒狀物，米粒大小，質(zhì)韌，有臭味，伴氣短及胸悶。醫(yī)院攝胸片示：雙下肺紋理厚;胸部CT示：雙側(cè)胸膜高密度小結(jié)節(jié)影。予頭孢唑啉抗炎無效。 5月行胸腔鏡胸膜活檢術(shù)，術(shù)中見壁層胸膜、隔肌及心包多處散在白色結(jié)節(jié)，大小不等，最大的2cm×1cm×1cm，取活檢病理為“漸進性壞死性結(jié)節(jié)”。體檢：雙肺呼吸音粗，余無陽性體征。實驗室檢查：痰培養(yǎng)有肺炎克氏菌及厭氧菌;顆粒咳出物涂片查到硫磺顆粒，可見大量菌絲及孢子。故診斷為肺放線菌感染，予青霉素治療后咳嗽及咳硫磺顆粒減輕，建議患者繼續(xù)用青霉素，總療程達一年。
討論患者以咳顆粒狀物及胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)為特征，咳出物涂片找到典型的硫磺顆粒，故可確診肺放線菌病。放線菌病是由放線菌屬中的伊氏放線菌等引起的一種慢性化膿性肉芽腫性疾病，有瘺管形成并流出帶硫磺顆粒的膿液，發(fā)病率極低。該病好侵犯結(jié)締組織，組織病理改變主要為化膿性肉芽腫，膿腫中可見放線菌顆粒，顆粒外周為上皮樣細胞，巨噬細胞等，再外則為纖維組織。該病從臨床表現(xiàn)可分為面頸部型，胸部型和腹部型。胸部型可累及肺、胸膜、縱隔或胸壁，形成膿腫或咳出帶有硫磺顆粒的膿痰，伴發(fā)熱、胸痛和胸悶。胸片及CT所見無特異性，可類似肺炎、肺膿腫或腫瘤。確診要依靠真菌檢查，發(fā)現(xiàn)硫磺顆粒才有意義。治療首選青霉素，磺胺、紅霉素等亦可。治療深部放線菌感染時，宜大劑量，長療程，一般靜脈滴注青霉素1 000～2 000萬u/d，2～6周，然后口服青霉素2～4g/d,3～12個月或更長。
放線菌病會引起哪些并發(fā)癥
肺放線菌病病變累及胸膜引起胸膜炎或膿胸并可穿破胸壁形成瘺管縱隔受累可致呼吸或吞咽困難嚴重者可導(dǎo)致死亡可有肺膿腫及胸腔積液體征
放線菌偶爾可侵入血流引起放線菌敗血癥和其他臟器疾病
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