腹部中線處腫塊
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腹部中線處腫塊是白線疝臨床特點。兩側腹直肌鞘于腹正中線相互交織而成腹白線。腹腔內臟經腹白線脫出腹外稱為白線疝(hernia of white line)。
目錄 |
腹部中線處腫塊的原因
(一)發病原因
白線位于劍突和恥骨聯合之間，是腹前外側壁3層扁肌(腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌)的腱膜纖維在左、右側腹直肌之間相互穿插、交錯編織形成的腱性條帶，上寬下窄，臍上白線寬達1.25～2.5cm，臍下狹窄而堅厚，寬度多數僅0.1cm(圖2，3)。白線疝絕大多數發生于臍上，極少見于臍下可能與此有重要關系。
腹白線的內、外表面具有不同的結構特征，在外表面，交叉的腹膜纖維粗細均勻，交織緊密，除供細小血管、神經支穿出的小孔以外，罕見大的孔隙。而內表面腱膜纖維束粗細不均，常形成粗束或板狀，而且走向不甚規則，交叉纖維間有神經、血管支貫穿其中的孔、陷窩或裂隙，使白線內層存在缺陷，這類缺陷是腹白線的薄弱部。若腹內壓增加，腹膜外脂肪及腹膜在腹壓的推動下進入較大的缺陷處，即形成白線疝。Rizk認為，所有腹前外側壁肌的腹膜纖維都斜向交叉在腹白線形成小的“菱形間隙”，此間隙可擴大為疝環。
臍下4cm處、半環線邊緣是白線上的一個弱點，臍下白線疝多發生于此。
可見，白線疝與腹壁強度降低和腹內壓增加兩大因素有關。
1、壁強度減弱：屬于解剖結構原因，是疝發生的基礎，有先天性和后天性兩種情況。先天性的如腹膜鞘狀突未閉，腹內斜肌下緣高位，寬大的腹股溝(黑塞爾巴赫)三角，臍環閉鎖不全，腹壁白線缺損等，有些正常的解剖現象，如精索或子宮園韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管區，也可造成該處腹壁強度減弱。后天獲得性原因有手術切口、引流口愈合不良、外傷、炎癥、感染、手術切斷腹壁神經，肥胖者過多的脂肪浸潤，老齡的肌肉退化萎縮，以及膠原代謝異常，致堅實的筋膜組織為疏松而有微孔的結締組織層或脂肪所代替的解剖方面原因。
2、內壓增加：是一種誘發因素，原因很多，如慢性咳嗽(如吸煙者和老年人支氣管炎)、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困難(前列腺肥大、包莖)、嬰兒經常嚎哭、舉重、經常嘔吐、以及腹內腫瘤等。
(二)發病機制
白線疝的病理進程分兩個階段，其病理特點不盡相同。
第1階段：腹上部白線深面的鐮狀韌帶、肝圓韌帶及其周圍的脂肪組織，首先從白線缺損處(疝環)突出，無腹膜突出，故無疝囊、無內臟脫出，僅有腹膜外脂肪由疝環突出。
第2階段：隨著腹膜外脂肪突出使白線上的孔隙逐漸擴大，在腹內壓的作用下突出腹膜外的脂肪又把覆蓋鐮狀韌帶的腹膜牽出而形成疝囊，內臟(主要是大網膜)逐漸脫出，因而此階段的白線疝既有疝囊、也有內臟脫出。由疝環突出的內容物包括疝囊外突出的腹膜外脂肪和疝囊內脫出的內臟。大網膜突入疝囊可能與疝囊發生粘連，但很少發生嵌頓。
臨床上通常將白線疝分為無疝囊型和有疝囊型2種類型，實際上是本病發生發展的2個病理階段，而且大多數白線疝停留在前一階段，即無疝囊型;僅少數發展成為有疝囊型的白線疝。
腹部中線處腫塊的診斷
臨床癥狀
1.癥狀
(1)腹痛：白線疝患者最常見的癥狀為上腹部疼痛。多數病人僅表現為上腹局限性隱痛，而少數表現為較嚴重的深部疼痛。腹痛的發生機制主要是疝塊壓迫通過白線的肋間神經纖維導致局限性疼痛，大網膜、肝圓韌帶受到牽扯引起深部疼痛。腹痛可放射到下胸部及背部。疼痛程度與體位、進食及重體力勞動有關，體位改變，尤其是平臥時疼痛常減輕或消失，而進食后或重體力勞動后可加重。腹痛的嚴重程度與疝的大小不成正比，往往疝很小而臨床癥狀很重。
(2)惡心、嘔吐：少數白線疝病人除腹痛外，可伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。發生機制為：①脫出的大網膜和肝圓韌帶牽拉可引起深部疼痛，并引起反射性惡心、嘔吐等消化道癥狀;②大網膜和肝圓韌帶的牽扯可導致幽門痙攣，進而出現惡心、嘔吐等消化道癥狀。
2.體征
(1)腹壁腫塊：腹壁腫塊是白線疝的主要體征。由于白線疝絕大多數發生于臍與劍突之間，因此疝塊多位于臍上劍突與臍之間的白線上，可偏于中線一側，站立或飯后疝塊更為明顯。疝塊直徑一般在2～4cm左右，有學者報道疝塊最大者直徑達15cm，少數病人疝塊很小，只是皮下一個柔軟的圓形突起，不易察覺，肥胖病人則更難發現。當疝內容物回納后可觸及白線處有筋膜性疝環孔的邊緣。
(2)Litten征陽性：體格檢查時將手指放在病人懷疑疝的部位，囑其在立位時用力咳嗽，往往在咳嗽的同時，手指可感到有碎裂聲，即為Litten征陽性。
(3)誘發疼痛：用拇指和食指夾住腫塊向外牽拉，常因牽扯了肝圓韌帶、腹膜或大網膜而誘發患者腹部疼痛，Moure等認為這是白線疝的一個特異性臨床體征。
診斷
1.病史 一般無特殊癥狀，病人自述腹部疼痛，尤其用力時疼痛出現或加重，或腹部中線可復性腫塊史。較小的白線疝往往疼痛明顯，且易嵌頓。
2.臨床特點 腹部中線處腫塊，平臥、腹直肌放松時，疝塊回納并可觸及腹白線缺損(疝環)，Litten征陽性，用拇指和食指夾住腫塊向外牽拉誘發疼痛等。對腹壁突出疝塊小而又肥胖病人要仔細檢查以免漏診。
3.B超檢查。
腹部中線處腫塊的鑒別診斷
腹部中線處腫塊的鑒別診斷：
1、腹部“氣串樣”腫塊：腹部“氣串樣”腫塊是結腸癌的一個癥狀。結腸癌多見于中老年人，30～69歲占絕大多數男性多于女性。早期癥狀多不明顯，中晚期病人常見勱的癥狀有腹痛及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，排便習慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻腸穿孔等。
2、腹部可觸及巨大柔軟腫物：巨膀胱-小結腸-腸蠕動不良綜合征的患者出生時體重尚正常，以后進行性腹脹，無胎糞，腹部可觸及巨大柔軟腫物，常易患泌尿系感染。
3、下腹部包塊：下腹部包塊是指下腹部有腫塊，觸摸有硬感，可能是良性也可能是惡性瘤，多為婦科疾病癥狀或腸道、腹膜疾病。
4、右下腹可觸及柔軟臘腸樣腫塊：盲腸肉芽腫有盲腸阿米巴肉芽腫和回盲部血吸蟲病性肉芽腫。盲腸阿米巴肉芽腫是一種溶組織阿米巴原蟲E(Entamaeba Histolytica)所致的慢性結腸炎的并發癥。回盲部血吸蟲病性肉芽腫系腸道血吸蟲病的一種晚期病變,血吸蟲卵沉積部位除結腸外主要是回腸末段。臨床癥狀為為局限性腹痛和間歇性腹瀉，右下腹可觸及柔軟臘腸樣腫塊，此外，多伴有慢性低位小腸梗阻，常持續數月后，出現急性腸梗阻癥狀。
臨床癥狀
1.癥狀
(1)腹痛：白線疝患者最常見的癥狀為上腹部疼痛。多數病人僅表現為上腹局限性隱痛，而少數表現為較嚴重的深部疼痛。腹痛的發生機制主要是疝塊壓迫通過白線的肋間神經纖維導致局限性疼痛，大網膜、肝圓韌帶受到牽扯引起深部疼痛。腹痛可放射到下胸部及背部。疼痛程度與體位、進食及重體力勞動有關，體位改變，尤其是平臥時疼痛常減輕或消失，而進食后或重體力勞動后可加重。腹痛的嚴重程度與疝的大小不成正比，往往疝很小而臨床癥狀很重。
(2)惡心、嘔吐：少數白線疝病人除腹痛外，可伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。發生機制為：①脫出的大網膜和肝圓韌帶牽拉可引起深部疼痛，并引起反射性惡心、嘔吐等消化道癥狀;②大網膜和肝圓韌帶的牽扯可導致幽門痙攣，進而出現惡心、嘔吐等消化道癥狀。
2.體征
(1)腹壁腫塊：腹壁腫塊是白線疝的主要體征。由于白線疝絕大多數發生于臍與劍突之間，因此疝塊多位于臍上劍突與臍之間的白線上，可偏于中線一側，站立或飯后疝塊更為明顯。疝塊直徑一般在2～4cm左右，有學者報道疝塊最大者直徑達15cm，少數病人疝塊很小，只是皮下一個柔軟的圓形突起，不易察覺，肥胖病人則更難發現。當疝內容物回納后可觸及白線處有筋膜性疝環孔的邊緣。
(2)Litten征陽性：體格檢查時將手指放在病人懷疑疝的部位，囑其在立位時用力咳嗽，往往在咳嗽的同時，手指可感到有碎裂聲，即為Litten征陽性。
(3)誘發疼痛：用拇指和食指夾住腫塊向外牽拉，常因牽扯了肝圓韌帶、腹膜或大網膜而誘發患者腹部疼痛，Moure等認為這是白線疝的一個特異性臨床體征。
診斷
1.病史 一般無特殊癥狀，病人自述腹部疼痛，尤其用力時疼痛出現或加重，或腹部中線可復性腫塊史。較小的白線疝往往疼痛明顯，且易嵌頓。
2.臨床特點 腹部中線處腫塊，平臥、腹直肌放松時，疝塊回納并可觸及腹白線缺損(疝環)，Litten征陽性，用拇指和食指夾住腫塊向外牽拉誘發疼痛等。對腹壁突出疝塊小而又肥胖病人要仔細檢查以免漏診。
3.B超檢查。
腹部中線處腫塊的治療和預防方法
預防常識：
小的腹白線疝多無大礙，如無癥狀，不必治療。但應注意，腹白線上的小腫塊并非都是疝，患者和醫者均應警惕之。
注意保避，免增加腹內壓的一切不利因素一免病情發展，
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