鐮狀細(xì)胞病
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鐮狀細(xì)胞病(sickle cell disease)是指紅細(xì)胞含有血紅蛋白S(HbS)的一種常染色體顯性遺傳的溶血性疾病。本病有三種類型：①HbS的純合子稱為鐮狀細(xì)胞性貧血;②雜合子稱為鐮狀細(xì)胞特征(sickle cell trait);③HbS與地中海貧血或其他異常Hb基因組合成的雙重雜合子稱為混合型鐮狀細(xì)胞綜合征。
本病多見于非洲和美洲的黑人，在希臘、土耳其、中東和印度等民族中亦不罕見。此病在我國極為罕見，1975年在廣東省佛山地區(qū)的一個(gè)家族中發(fā)現(xiàn)成人患者3例，其中2例是鐮狀細(xì)胞特征，1例是鐮狀細(xì)胞/β地中海貧血，他們都是中非混血兒。
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鐮狀細(xì)胞病的病因
純合子有鐮狀細(xì)胞貧血(約占美國黑人的0.3%);而雜合子(占黑人中的8%~13%)無貧血，但在體外這種鐮狀細(xì)胞的遺傳特性(鐮狀細(xì)胞血癥)可以顯示。
患HbS病時(shí)，β鏈的第6個(gè)氨基酸上的谷氨酸被纈氨酸所取代。這樣降低了電荷，使其在電泳中向陽極的移動(dòng)速度較HbA慢。與脫氧HbA比起來，脫氧HbS要不易溶解得多。它形成桿狀類晶團(tuán)聚體的一種半固體凝膠，因而使紅細(xì)胞在氧分壓低下部位形成鐮狀，扭轉(zhuǎn)變形而又不能屈曲的紅細(xì)胞，粘附于血管內(nèi)皮，并堵塞小動(dòng)脈與毛細(xì)血管形成阻塞與梗死。由于鐮狀細(xì)胞過于脆弱而不能耐受循環(huán)中的機(jī)械損傷，故當(dāng)其進(jìn)入循環(huán)后便發(fā)生溶血現(xiàn)象。
鐮狀細(xì)胞病的癥狀
癥狀常在月齡4個(gè)月后胎兒型Hb(HbF)下降、HbS上升、鐮狀細(xì)胞數(shù)增多后出現(xiàn)，一方面表現(xiàn)為慢性溶血性貧血，平時(shí)有比較恒定的輕度貧血，伴有鞏膜輕度黃染，肝臟輕、中度腫大、嬰幼兒可見脾大，隨年齡增長脾臟因纖維化而縮小。當(dāng)寒冷、感染、脫水時(shí)貧血癥狀加重、黃染也加深。另一方面由于毛細(xì)血管微血栓而引起疼痛危象。嬰幼兒指(趾)、手(足)背腫痛多見，兒童和成人四肢肌痛，大關(guān)節(jié)疼痛和腰背痛多見。另外尚有劇烈腹痛、頭痛、甚至昏迷和肢體癱瘓等。嚴(yán)重感染時(shí)可出現(xiàn)貧血危象，表現(xiàn)為急性溶血和脾臟急劇增大，可于短期內(nèi)死亡。偶見再生障礙性貧血危象。長期患病者肝、脾、腎、骨關(guān)節(jié)、皮膚等出現(xiàn)慢性器官損害。患者瘦弱、易疲勞，易感染各種疾病，伴營養(yǎng)不良。鐮貧-地中海貧血的癥狀與鐮貧相似，鐮貧-HbC的癥狀較輕。鐮狀細(xì)胞特征少，但可見血尿和低滲尿。
診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料，不難診斷。
鐮狀細(xì)胞病的診斷
鐮狀細(xì)胞病的檢查化驗(yàn)
紅細(xì)胞為正常細(xì)胞性，計(jì)數(shù)通常為2000000~3000000/μl;血紅蛋白成比例地降低。平均紅細(xì)胞體積降低提供了伴隨α-地中海貧血的依據(jù)。干染色血片僅能顯示少量鐮狀紅細(xì)胞。能作出診斷的特征就是在未染色血滴中看到鐮狀紅細(xì)胞(新月狀紅細(xì)胞，常有拖長或銳角狀的尾巴)。該血滴是經(jīng)防干燥或經(jīng)還原劑(例如焦亞硫酸鈉)處理過的。這也可通過降低氧張力產(chǎn)生。用凡士林將血滴密封在蓋玻片下便可形成此種環(huán)境，然后在顯微鏡下觀察。根據(jù)HbS不同的溶解度進(jìn)行的快速試管檢查已廣泛用以篩選檢查。
在外周血中常可見到有核紅細(xì)胞;網(wǎng)織紅細(xì)胞增多常達(dá)10%~20%。在出現(xiàn)危象或細(xì)菌性感染期間，白細(xì)胞增多可達(dá)35000/μl，而且有左移現(xiàn)象。血小板通常增多。骨髓增生，以幼紅細(xì)胞為主，但在鐮狀細(xì)胞危象或嚴(yán)重感染時(shí)可變成再生障礙。血清膽紅素通常增高，糞和尿的尿膽素原高。血沉降低。
在電泳中顯示只有HbS伴數(shù)量不等的HbF，便可診斷為純合子狀態(tài)。如電泳中發(fā)現(xiàn)同時(shí)有HbA與HbS(HbA較HbS多)，就可判斷為雜合子。HbS必須與其他在電泳中類似移動(dòng)的HbS加以鑒別。這可根據(jù)鐮變現(xiàn)象作出判斷，因?yàn)殡娪局幸苿?dòng)性相似的其他HbS是無此現(xiàn)象的。該鑒別對(duì)于遺傳咨詢是重要的。多聚酶鏈反應(yīng)技術(shù)的應(yīng)用顯著地提高了產(chǎn)前檢查的靈敏度。
鐮狀細(xì)胞病的鑒別診斷
鐮狀細(xì)胞病需與其他異常血紅蛋白病相鑒別，主要采取血紅蛋白電泳方法。
鐮狀細(xì)胞病的并發(fā)癥
本病常見的并發(fā)癥：
1.慢性貧血
2.黃疸
鐮狀細(xì)胞病的預(yù)防和治療方法
本病為遺傳性疾病，目前只能預(yù)防或減輕并發(fā)癥。預(yù)防性地使用抗生素，對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌性感染的早期診斷和治療以及自4個(gè)月齡開始持續(xù)口服青霉素預(yù)防性療法，這些措施已使死亡率降低，尤其在童年期。
鐮狀細(xì)胞病的西醫(yī)治療
純合子病人的壽命已穩(wěn)定地提高到超過50歲。常見的死因是并發(fā)感染，多發(fā)性肺栓塞，重要區(qū)域的血供堵塞以及腎功能衰竭。
由于尚無體內(nèi)抗鐮狀細(xì)胞貧血的藥物，因而治療是對(duì)癥的。脾切除與補(bǔ)血藥物無用。輸血可用于非常嚴(yán)重的貧血(例如再生障礙危象伴有嚴(yán)重感染)，但不用于治療疼痛危象。一般說來，對(duì)該危象的治療應(yīng)使用有效的經(jīng)口或經(jīng)靜脈輸液，可給予包括麻醉劑在內(nèi)的鎮(zhèn)痛劑(按時(shí)，常需要高劑量)以控制疼痛。危象可能持續(xù)5天。公認(rèn)的輸血適應(yīng)證為出現(xiàn)心肺癥狀(特別是在血紅蛋白<5mg/dl時(shí))或體征(例如高輸出量心力衰竭或血氧過低，氧分壓<65mmHg)或存在其他危及生命的情況而改善供氧會(huì)有益時(shí)(例如膿毒血癥，嚴(yán)重感染，腦血管意外，器官衰竭)。在全身麻醉和手術(shù)前，亦主張輸血和置換紅細(xì)胞，目的在于將血紅蛋白A含量維持在>50%，然而其療效尚未證實(shí)。慢性輸血療法看來可防止腦血管出血復(fù)發(fā)，該療法推薦用于18歲以下的腦血管意外患者，療程≥3年，一般每3~4周一次，以維持HbA達(dá)總Hb的50%~70%。對(duì)難以愈合的腿部潰瘍和妊娠期的患者亦主張用輸血療法。
由于治療的目的是使鐮狀細(xì)胞的濃度<30%，血細(xì)胞的比積≤46%，部分交換輸血通常是最佳措施。部分交換或多次輸血可以阻斷疼痛危象的頻繁發(fā)作周期。部分交換輸血可在體外血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行，經(jīng)分離機(jī)從患者血中選擇性去除病變紅細(xì)胞，正常人紅細(xì)胞(含HbA)持續(xù)輸入達(dá)到預(yù)期的HbA濃度>50%(可經(jīng)Hb電泳測出)，小心使血細(xì)胞比容維持在<46%，以不至于發(fā)生高血粘度癥。多次輸血方法以同樣的目的輸入正常紅細(xì)胞，用于血細(xì)胞比容<22%~24%的患者。正常紅細(xì)胞可抑制內(nèi)生性鐮狀細(xì)胞的生成。由于正常紅細(xì)胞壽命較長，在總體細(xì)胞增加時(shí)，鐮狀細(xì)胞比例將降低。
預(yù)防性地使用抗生素，肺炎球菌疫苗)，對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌性感染的早期診斷和治療以及自4個(gè)月齡開始持續(xù)口服青霉素預(yù)防性療法，這些措施已使死亡率降低，尤其在童年期。由于胎兒血紅蛋白(HbF)增高的鐮狀細(xì)胞綜合征患者似乎可防止某些不良后遺癥，羥基脲，一種核糖核苷酸還原酶抑制劑，可提高胎兒血紅蛋白含量，可降低50%疼痛危象的發(fā)生率，并可減少急性胸痛危象和輸血的需要。
此外，骨髓移植療法在少數(shù)病例取得成效，然而神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥似有增加。近年認(rèn)為基因療法是最有希望治愈本病的措施。
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