闌尾腫瘤
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闌尾腫瘤少見，一般無癥狀，常在腹部手術(shù)中或尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)，前者以惡性者多，后者以良性者為多，有時(shí)可因阻塞闌尾腔而形成急性闌尾炎。
目錄 |
闌尾腫瘤的病因
(一)發(fā)病原因
闌尾腔的阻塞是闌尾黏液囊腫形成的關(guān)鍵，而阻塞的發(fā)生可以來自闌尾黏膜的慢性炎癥，瘢痕收縮和異物嵌頓，也可因闌尾壁的粘連、扭曲和受壓而引起。管腔阻塞后，遠(yuǎn)側(cè)闌尾腔內(nèi)的分泌物無法正常排出，逐漸在腔內(nèi)潴留，最終導(dǎo)致闌尾腔的膨脹、擴(kuò)張而形成囊狀，待腔內(nèi)壓力升高到影響管壁的營養(yǎng)供給時(shí)，黏膜上皮才停止分泌黏液，囊腫不再增大。由此可見，闌尾黏液囊腫的發(fā)生和發(fā)展，必須具備3個(gè)條件。
1.闌尾腔的阻塞 特點(diǎn)為逐漸形成的、機(jī)械性和完全性的阻塞。
2.闌尾黏膜功能正常 阻塞后遠(yuǎn)側(cè)闌尾黏膜能正常分泌黏液。
3.闌尾的內(nèi)環(huán)境 無細(xì)菌存在，不發(fā)生化膿感染。
(二)發(fā)病機(jī)制
闌尾腫瘤的病理類型常見有3種：
1.闌尾類癌 在消化道類癌和闌尾腫瘤中最多見，約占所有闌尾腫瘤的90%。類癌又可分為純類癌、腺類癌和類癌腺癌混合型3種。病灶絕大部分位于闌尾遠(yuǎn)端，腫瘤直徑在1cm以下占70%～90%，2cm以上占1%左右。2cm以下較少轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移者僅占14%～33%。個(gè)別報(bào)道肝轉(zhuǎn)移和類癌綜合征。在鏡下常見腫瘤侵犯肌層和淋巴管。術(shù)中觸及闌尾的堅(jiān)硬球形腫塊，切面呈黃色或灰黃色，應(yīng)高度懷疑。腺類癌，較一般類癌惡性度高，15%可發(fā)生轉(zhuǎn)移。
2.闌尾黏液性腫瘤 囊腫大小為數(shù)毫米至10多厘米不等，分為潴留性囊腫、良性黏液性囊腺瘤和惡性黏液性囊腺瘤，但肉眼難以區(qū)別良惡性。黏液囊腺癌可侵犯闌尾壁黏膜層以外的癌組織，可發(fā)生腹膜種植，并可在腹腔黏液中找到具有分泌功能的上皮細(xì)胞。
3.腺瘤與腺癌 分為絨毛狀腺瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)瘤等。
4.其他 以黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌為主，惡性淋巴瘤和平滑肌肉瘤罕見。
闌尾腫瘤的癥狀
闌尾腫瘤體積較小時(shí)多無特殊癥狀和體征。術(shù)前不易確診，多數(shù)病例是在闌尾切除術(shù)中或術(shù)后病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤較大或阻塞闌尾腔造成腔內(nèi)壓力增高或壓迫闌尾系膜引起闌尾缺血、充血并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的右下腹疼痛。疼痛特點(diǎn)與急、慢性闌尾炎很相似，故早期常誤診為闌尾炎。
當(dāng)腫瘤體積較大或惡性腫瘤與周圍組織浸潤、粘連時(shí)，在右下腹部可觸到腫塊。所以在診斷時(shí)要反復(fù)了解腹痛歷史。闌尾腫瘤的腹痛多有一個(gè)慢性過程，且經(jīng)抗炎治療后腹痛及腫塊無好轉(zhuǎn)。另外，惡性腫瘤有結(jié)-直腸癌的其他癥狀，如便血、貧血、腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。
1.闌尾黏液囊腫 常無癥狀或表現(xiàn)為右下腹不適、右下腹腫塊。其特點(diǎn)有：
(1)在急慢性闌尾炎或闌尾膿腫史后右下腹仍有腫塊。
(2)腫塊增大緩慢，表面光滑有彈性，邊界清可活動(dòng)，可有輕度壓痛。
2.闌尾類癌 以純類癌常見，預(yù)后好，女性多見，男女比例為1∶3。臨床表現(xiàn)有以下類型：
(1)急性闌尾炎癥狀。
(2)慢性右下腹痛。
(3)類癌綜合征(罕見)。
(4)個(gè)別病人右下腹可觸及腫塊，而一般狀況良好。
闌尾類癌病人可出現(xiàn)類癌綜合征，表現(xiàn)面部潮紅、腹瀉、痙攣性腹痛、喘鳴及右心心瓣膜病等癥狀，但發(fā)生率很低。
3.闌尾腺癌 臨床表現(xiàn)無特異性，可無癥狀，闌尾腔梗阻而表現(xiàn)為感染癥狀少數(shù)為右下腹腫塊或急性腸梗阻癥狀，極少數(shù)表現(xiàn)為腸道出血、腸套疊癥狀。闌尾腺癌可有下列特點(diǎn)：
(1)闌尾炎癥狀不典型或表現(xiàn)為闌尾膿腫，經(jīng)積極治療一度消退又復(fù)發(fā)。
(2)右下腹實(shí)質(zhì)性腫塊。
(3)闌尾短縮、增厚，闌尾腔閉塞，或根部有堅(jiān)硬腫塊者。
(4)闌尾切除術(shù)后發(fā)生長期不愈的瘺管。
1.術(shù)前診斷 闌尾腫瘤術(shù)前診斷困難，常誤診為急慢性闌尾炎，右下腹炎性包塊等。凡有不典型闌尾炎病史、右下腹長時(shí)間不適或隱痛、右下腹腫塊、下消化道出血、回結(jié)腸套疊等而原因不明者，應(yīng)常規(guī)行鋇灌腸檢查。如有以下情況則提示有闌尾腫瘤的可能：①闌尾腔可見明顯充盈缺損;②闌尾不顯影;③盲腸有壓跡。對(duì)于右下腹包塊者應(yīng)行B型超聲或CT等檢查以提高術(shù)前診斷率;纖維結(jié)腸鏡檢查除對(duì)闌尾基底部腫瘤有意義外，對(duì)診斷無大幫助。
2.術(shù)中診斷 闌尾切除術(shù)中對(duì)闌尾的觸摸檢查十分重要，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾較為粗大，觸之有硬結(jié)，在條件允許情況下剖開肉眼檢查標(biāo)本，必要時(shí)做冰凍切片檢查。若條件不允許，應(yīng)盡可能完整切除闌尾及病變。如病變位于闌尾根部應(yīng)行全闌尾切除，甚至包括部分盲腸。系膜處理應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離闌尾切斷。注意系膜淋巴結(jié)有無腫大，所有闌尾標(biāo)本均應(yīng)常規(guī)石蠟切片組織學(xué)檢查。闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)有黏液應(yīng)排除黏液囊腫。
闌尾腫瘤的診斷
闌尾腫瘤的檢查化驗(yàn)
合并闌尾急性炎癥時(shí)，血中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高。
1.B超 腹部B超不易發(fā)現(xiàn)體積較小的闌尾腫瘤。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，黏液囊腫呈圓形或橢圓形無回聲區(qū)或有分隔回聲，周邊整齊、清晰，有輕度壓痛。無闌尾切除史。惡性腫瘤多呈分布不均的低回聲區(qū)，中間可有鈣化或壞死液化區(qū)，境界不規(guī)則，較晚期腫瘤可發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶。
(1)多數(shù)病例闌尾不顯影，少數(shù)近端可顯影，遠(yuǎn)端中斷。若鋇劑進(jìn)入囊腫腔內(nèi)可顯示圓形或橢圓形影。
(2)盲腸下端內(nèi)側(cè)由腫瘤壓迫而引起的弧形壓跡，惡性腫瘤累及盲腸時(shí)可見充盈缺損及基底部變窄。
3.腹部平片可見鈣化及腫瘤陰影。
4.CT及內(nèi)鏡 可協(xié)助診斷。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)腫瘤應(yīng)與卵巢、大網(wǎng)膜及盲腸等部位疾病鑒別。
闌尾腫瘤的鑒別診斷
一經(jīng)發(fā)現(xiàn)腫瘤應(yīng)與卵巢、大網(wǎng)膜及盲腸等部位疾病鑒別。
闌尾腫瘤的并發(fā)癥
1.當(dāng)腫瘤較大或阻塞闌尾腔造成腔內(nèi)壓力增高或壓迫闌尾系膜引起闌尾缺血、充血并繼發(fā)感染。
2.腫塊壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、尿急等，壓迫輸尿管表現(xiàn)為腰部脹痛、腎盂積水等。
闌尾腫瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
原發(fā)性闌尾腫瘤都應(yīng)手術(shù)切除，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)及部位，術(shù)式也有所不同。
1.闌尾黏液囊腫 對(duì)于良性的黏液性囊腺瘤完整切除闌尾是惟一的治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)囊腫多數(shù)位于闌尾遠(yuǎn)端，行包括囊腫在內(nèi)的闌尾切除即可。手術(shù)中操作應(yīng)輕柔，用敷料將囊腫與周圍組織隔開，盡量不使囊腫破裂。應(yīng)避免穿刺或切開探查，以防黏液外溢、腹腔種植，引起腹膜假黏液瘤。一旦破裂應(yīng)吸盡黏液，用氟尿嘧啶(5-FU)500～1000mg加生理鹽水1000ml沖洗腹腔。而對(duì)于惡性黏液性囊腺瘤，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行右半結(jié)腸切除，以達(dá)到根治的目的，若根部受累或與盲腸粘連應(yīng)切除一部分盲腸為宜。對(duì)于伴有卵巢黏液性囊腺瘤或囊腺癌者，應(yīng)同時(shí)切除卵巢。
2.闌尾類癌 目前多數(shù)學(xué)者主張以瘤體大小作為選擇術(shù)式的主要依據(jù)。對(duì)直徑大于2cm的類癌，轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，可視為惡性類癌，應(yīng)行右半結(jié)腸切除。對(duì)于直徑小于1cm的闌尾類癌，行單純闌尾切除即可。Moertel對(duì)128例行單純闌尾類癌切除病人的隨訪發(fā)現(xiàn)，5年存活110例(86%)，10年以上存活86例(67%)，沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。對(duì)于直徑在1～2cm的腫瘤爭議較大，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可行單純闌尾切除，并徹底切除其系膜。但對(duì)年輕的病人，類癌直徑大于1.5cm或類癌已浸潤至漿膜下或闌尾系膜，可行回盲部或右半結(jié)腸切除。
3.闌尾腺癌 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，一旦診斷明確，應(yīng)行右半結(jié)腸切除。與單純闌尾切除相比，右半結(jié)腸切除可明顯提高五年生存率，減少復(fù)發(fā)。由于闌尾腺癌分化均較差，應(yīng)擴(kuò)大根治范圍，一旦診斷明確，應(yīng)行右半結(jié)腸切除。
4.其他惡性腫瘤 以黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌為主，惡性淋巴瘤和平滑肌肉瘤罕見。實(shí)性腫瘤多為惡性，若術(shù)中不能確定腫瘤性質(zhì)需行冰凍切片檢查。爭取一期根治切除。由于闌尾缺乏肌層，癌腫浸潤黏膜下層即說明病變已達(dá)漿膜下層，發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬Dukes B、C期。此時(shí)要按右半結(jié)腸癌的手術(shù)原則進(jìn)行右半結(jié)腸切除及聯(lián)合化學(xué)、免疫等綜合治療。
(二)預(yù)后
手術(shù)切除是惟一有效的手段，一般預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)90%以上，文獻(xiàn)中多次報(bào)道闌尾類癌伴肝轉(zhuǎn)移，病人帶瘤生存10年以上的病例。
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給闌尾--209.9.129.23 2015年5月13日 (三) 08:38 (CST) 留言： 病人現(xiàn)在也是右下腹腫痛，現(xiàn)在已經(jīng)轉(zhuǎn)移到肝包膜，大網(wǎng)膜，腸系膜，可以進(jìn)行化療？ | |
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