頸淋巴結結核
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頸淋巴結結核(tuberculosis of lymph nodes)中醫稱為“瘰癘”。結核桿菌多由口腔(齲齒)或扁桃體侵入，在侵入部位臨床上多無結核病變可見。少數繼發于肺或支氣管的結核病變。臨床以局部淋巴結寒性膿腫為主要表現，較少出現低熱、盜汗、消瘦等全身中毒表現。晚期淋巴結干酪樣變，破潰后竇道經久不愈，有豆渣樣稀薄膿液排出。本病須采取綜合治療措施，在規范抗結核治療的同時，妥善切除感染的淋巴結或刮除竇道，可促進病愈。
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頸淋巴結結核的病因
(一)發病原因
致病菌主要為人型結核菌。牛型結核菌感染是由于飲用未消毒的病牛乳而來，我國少見。其傳染途徑有2條：
1.經口腔、鼻咽部等處感染 結核菌可經上呼吸道或隨食物在扁桃體、齲齒等處形成原發灶，通過其黏膜下豐富的淋巴網，感染頸部的淺層、深層淋巴結。頸部的任何淋巴結均可受累，但那些位置較高的、恰好在下頜骨下方的淋巴結是最常見的發病部位。原發灶臨床上多數已不易查出。
2.經血行、淋巴播散 也可由于肺部原發性結核灶經淋巴或血行播散所感染;還可由于縱隔淋巴結結核，經淋巴管上行感染，此時主要累及鎖骨上或胸鎖乳突肌下段深部淋巴結。
(二)發病機制
淋巴結是機體的周圍免疫器官之一，有過濾作用和產生淋巴細胞。結核菌初次侵入機體，特別是進入淋巴結后，可致敏其中有免疫活性的淋巴細胞，使其增生繁殖，發生細胞免疫和體液免疫而分泌淋巴因子、抗體等活性物質。還可激活巨噬細胞，增強其吞噬和殺菌能力。這樣，通過增強了的機體特異性和非特異性免疫力，在病灶內結核菌量不大，組織損壞小的情況下，結核菌就被消滅，病灶基本消散，或僅殘留少量纖維組織。
在結核菌聚集較多的部位，組織可以發生干酪壞死。壞死組織少時可被吸收;壞死組織多時，周圍可形成纖維包膜，以后還可部分鈣化。
在抵抗力低、病灶菌量大的情況下，病變繼續發展，干酪樣組織可以液化，形成膿腫。穿破淋巴結包囊，感染周圍組織，或向體表皮膚潰破。病變可遷延不愈，好轉、惡化過程反復交替進行，形成瘢痕瘺管，經常排出膿液。
頸淋巴結結核的癥狀
頸部一側或兩側有多個大小不等的腫大淋巴結，一般位于頜下及胸鎖乳突肌的前、后緣或深面。初期，腫大的淋巴結都相互分離，可移動，較硬，無疼痛;病變繼續發展，發生淋巴結周圍炎，淋巴結與皮膚及周圍組織發生粘連，各個淋巴結也可以相互粘連，融合成團，形成不易推動的結節性腫塊;晚期，淋巴結干酪樣變，液化而成寒性膿腫，繼之破潰，形成不易愈合的竇道或潰瘍，排出混有豆渣樣碎屑的稀薄膿液。竇道口或潰瘍面具有暗紅色、潛行的皮膚邊緣和枯萎、蒼白的肉芽組織。臨床上常同時出現不同階段的結核病變的淋巴結。
患者多無顯著的全身癥狀，少數患者可有低熱、盜汗、食欲不振，消瘦等全身中毒表現。
根據結核病接觸史及局部體征，特別是已形成寒性膿腫，或已潰破形成經久不愈的竇道或潰瘍時，多可做出明確診斷。必要時可做胸部透視，明確有無肺結核。對小兒患者，結核菌素試驗能幫助診斷。
頸淋巴結結核的診斷
頸淋巴結結核的檢查化驗
1.結核菌素試驗 對小兒患者診斷有幫助。陽性反應提示有過結核菌感染，或已建立免疫力;強陽性反應提示體內有活動性結核病灶。
2.涂片鏡檢 取竇道排出膿液或干酪樣壞死物直接涂片，查找結核桿菌。
3.組織病理檢查 若診斷有困難時，可行淋巴結穿刺或切除1個或數個淋巴結做病理檢查。
頸淋巴結結核的鑒別診斷
如只有頸淋巴結腫大，而無寒性膿腫或潰瘍形成時，診斷常較困難，須與急慢性淋巴結炎、惡性淋巴瘤、頸部轉移癌等鑒別。
1.急性和慢性淋巴結炎 多見于兒童。急性期常有高熱、不適，白細胞計數及中性粒細胞增多。局部淋巴結處有發紅、發熱、壓痛。一般多由扁桃體炎、口腔齲齒感染等所引起。用抗生素治療后很快消退。
2.惡性淋巴瘤(霍奇金病、淋巴肉瘤、網織細胞肉瘤等) 是淋巴系統的原發惡性腫瘤。初期有35%～80%患者表現為頸部有1個或多個無痛性的腫大淋巴結，質硬，可活動。隨后頸部腫大淋巴結逐漸增大增多，彼此融合成團，呈結節狀，活動度減少，甚至固定。隨病情發展，可出現全身性淋巴結腫大，尤以腋下、腹股溝和縱隔淋巴結多被累及。并常有胸、背或腹部疼痛，脾、肝大，腹內腫塊，以及發熱、貧血、食欲減退、體重減輕、無力、夜間多汗等全身癥狀。
3.頸部轉移癌 轉移癌多占頸部惡性腫瘤的3/4，多見于成人。其主要特征是頸側區或鎖骨上窩出現堅硬的腫大淋巴結。初起為單發，無痛，可推動;以后呈進行性長大，并很快出現多個腫大淋巴結，侵犯周圍組織，腫塊呈結節狀，固定。可有局部或放射性疼痛。晚期腫塊可發生壞死、潰破、感染、出血、外觀呈菜花樣，分泌物為血性或膿血性，有惡臭。
4.放線菌病 常繼發于牙齒感染或口腔外傷。下頜或接近下頜的面部出現單個、質硬的不規則腫塊，可有不同程度的疼痛、壓痛或無痛，表面皮膚靜脈淤血而呈紫紅色，可與或不與腫塊粘連。腫塊中心壞死液化形成膿腫后可有波動。潰破形成多個竇道，經久不愈。竇道排出少量稠厚或稀薄帶黏性的“硫黃顆粒”，壓之易碎。鄰近淋巴結可腫大壓痛。
頸淋巴結結核的并發癥
1.頸淋巴結繼發感染 已破潰的淋巴結容易發生繼發感染，引起急性炎癥癥狀。 2.血液播散 干酪樣變的淋巴結可以破潰侵入頸靜脈，導致由于結核桿菌播散至身體遠處(關節、骨)引起的嚴重并發病。
頸淋巴結結核的預防和治療方法
2.積極搞好體育鍛煉，提高身體素質。
3.加強營養，注意勞逸結合，保證充足睡眠。
4.加強個人防護，避免與結核病患者的直接接觸。
頸淋巴結結核的西醫治療
(一)治療
1.全身治療 (1)支持療法：加強營養，供給高蛋白質、高維生素食品;注意休息和生活規律的保持等。
(2)抗結核治療：多采用異煙肼加鏈霉素的聯合療法。但早期病輕者也可考慮單用異煙肼。異煙肼一般口服，最好清晨空腹頓服，也可2～3次分服，成人用量為300mg/d。病重或并發急性粟粒性肺結核者，用量可適當增多阿。也可用利福平450～600mg/d，清晨空腹頓服。鏈霉素肌注，成人用量O.75～1.0g/d，重病者可增加，但須注意有毒性反應。如有耐藥性發生，可換用其他抗結核藥如對氨水楊酸(對氨柳酸)、卡那霉素、利福平、氨硫脲、乙胺丁醇等。由于易出現耐藥菌株，治療后易復發，多主張2～3種抗結核藥聯合應用。并堅持足量用藥6個月以上。
2.局部治療 按淋巴結核病變的不同階段采取措施。
(1)病變局限、病灶孤立或為數不多、容易推動的感染控制后，必要時再行刮除術。
(2)竇道需按其走向，多次搔刮和換藥。長期不愈者，可考慮切除。
(二)預后
無嚴重并發癥的頸淋巴結結核，一般預后良好。繼發于肺部初染者，初染痊愈后,頸淋巴結結核也會隨之痊愈。繼發于口咽等處原發灶感染者，多數經治療也能痊愈。長期不愈的慢性潰瘍和瘺管，經積極恰當處理，多數也可愈合。
參看
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