中醫(yī)兒科/哮喘
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哮喘是小兒時期的常見肺系疾病，以發(fā)作性喉間哮鳴氣促，呼氣延長為特征，嚴(yán)重者不能平臥。哮指聲響，喘指氣息，臨床上哮常兼喘。本病包括了西醫(yī)學(xué)所稱喘息性支氣管炎、支氣管哮喘。本病發(fā)作有明顯的季節(jié)性，以冬季及氣溫多變季節(jié)發(fā)作為主，年齡以1—6歲見。95％的發(fā)病誘因為呼吸道感染，發(fā)病有明顯的遺傳傾向，起病愈早遺傳傾向愈明顯。
古代醫(yī)籍對哮喘記載甚多，金元之前，多列入喘門，《丹溪心法.喘論》首先命名為“哮喘”。
［病因病機］
本病的發(fā)病原因既有內(nèi)因，又有外因。內(nèi)因責(zé)之于痰飲內(nèi)伏，與肺脾腎三臟有關(guān)，外因主要為感受外邪，接觸異氣。
小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛。肺虛則衛(wèi)外失固，腠理不密，易為外邪所侵，邪阻肺絡(luò)，氣機不利，津液凝聚為痰；脾主運化水谷精微，脾虛不運，生濕釀痰，上貯于肺；腎氣虛弱，不能蒸化水液而為清津，上泛為痰，聚液成飲。痰飲留伏與肺脾腎三臟功能失常有關(guān)，尤其責(zé)之于肺脾兩臟。外因以外感六淫為主，六淫之邪，冬春多為風(fēng)寒、風(fēng)熱，或秋季乍冷乍熱，外邪乘虛入侵而誘發(fā)。邪人肺經(jīng)，引動伏痰，痰阻氣道，肺失肅降，氣逆痰動而為哮喘。
此外，若接觸異氣，如異味、花粉、煤煙、羽毛等，或嗜食酸咸甜膩，也能刺激氣道，
影響肺的通降功能而誘發(fā)哮喘。精神失調(diào)和過度疲勞也是小兒哮喘的重要誘因。
哮喘的病位主要在肺，其主要發(fā)病機理為痰飲內(nèi)伏，遇外來因素感觸而發(fā)，反復(fù)不已。發(fā)作時，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，阻塞氣道，氣機升降不利，以致呼氣不暢，氣息喘促，咽喉哮吼痰鳴。邪蘊肺絡(luò)，肺氣壅塞不暢，胸部窒悶。肺氣不宣，致心血瘀阻，可致肢端、顏面出現(xiàn)紫紺。邪盛正衰，氣陽外脫，可見額汗、肢冷、面色白、脈微等喘脫危候。
由于感邪的不同，體質(zhì)的差異，所以又有病性上寒熱的區(qū)別及轉(zhuǎn)化。哮喘反復(fù)發(fā)作，肺氣耗散，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎二陰，則可由實轉(zhuǎn)虛。在平時表現(xiàn)肺、脾、腎等臟氣虛弱之候，如正氣來復(fù)，內(nèi)飲蠲化，病有轉(zhuǎn)機，發(fā)作可漸減少而趨康復(fù)。若痰飲不除，臟氣虛弱未復(fù)，哮有夙根，觸遇誘因又可引起哮喘再次發(fā)作，反復(fù)發(fā)作，致使正氣衰減，疾病遷延，纏綿難愈。
［臨床診斷］
一、診斷要點
1．常突然發(fā)病，發(fā)作之前，多有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀。發(fā)作時不能平臥，煩躁不安，氣急，氣喘。
2．有誘發(fā)因素，如氣候轉(zhuǎn)變、受涼受熱或接觸某些過敏物質(zhì)。
4．肺部聽診，兩肺滿布哮鳴音，呼氣延長。哮喘如有繼發(fā)感染或為哮喘性支氣管炎，可聞及粗大濕噦音。
5．血象檢查：支氣管哮喘，白細(xì)胞總數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞可增高；伴肺部感染時，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。
二、鑒別診斷
哮喘需與肺炎喘嗽相鑒別。哮喘以咳嗽、氣喘、呼氣延長為主癥，多數(shù)不發(fā)熱，兩肺聽診以哮鳴音為主；肺炎喘嗽以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主癥，多數(shù)發(fā)熱，兩肺聽診以濕噦音為主。
［辨證論治］
一、辨證要點
哮喘臨床分發(fā)作期與緩解期。發(fā)作時哮吼痰鳴，喘急倚息，以邪實為主。咳喘痰黃，身熱面赤，口干舌紅為熱性哮喘；咳喘畏寒，痰多清稀，舌苔白滑為寒性哮喘。緩解期哮喘已平，出現(xiàn)肺脾腎三臟不足，以正虛為主。辨別哮喘虛實可從病程長短、全身癥狀輕重來區(qū)別，氣短多汗，易感冒多為氣虛；形寒肢冷面白，動則心悸為陽虛；消瘦乏力、盜汗面紅為陰虛。
二、治療原則
本病的治療，發(fā)作期當(dāng)攻邪以治其標(biāo)，分辨寒熱虛實、寒熱夾雜分別隨證施治。緩解期治以扶正，調(diào)其臟腑功能。由于哮喘的病因復(fù)雜，采用多種療法綜合治療，除口服藥外，霧化吸入、敷貼、針灸療法，以及配合環(huán)境療法、心身療法可增強療效。
三、分證論治
（一）發(fā)作期
1．寒性哮喘
證候：咳嗽氣喘，喉間有痰鳴音，痰多白沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，惡寒無汗，舌淡紅，苔白滑，脈浮滑。
分析：風(fēng)寒外束，痰濕阻肺。風(fēng)寒在表，故惡寒無汗，鼻流清涕；痰濕內(nèi)阻，陽氣不能宣暢，故面色淡白；濕痰阻絡(luò)，氣道受阻.，故咳嗽氣喘，吐白沫痰；痰氣相搏，喉間可聞哮鳴音。
方藥：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥：麻黃、桂枝宣肺散寒，細(xì)辛、干姜溫肺化飲，白芥子、蘇子、萊菔子行氣化痰，白芍藥、五味子斂肺平喘。
咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；哮吼甚加地龍、僵蠶化痰解痙；氣逆者，加代赭石降氣；便秘者，加全瓜蔞通腑滌痰。
2．熱性哮喘
證候：咳嗽哮喘，聲高息涌，咯痰稠黃，喉間哮吼痰鳴，胸膈滿悶，身熱，面赤，口干，咽紅，尿黃便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
分析：外感風(fēng)熱，引動伏痰。痰熱蘊阻，肺氣失肅，故咳嗽哮喘，聲高息涌，咯痰稠黃；外感風(fēng)熱，故身熱面赤，咽紅口干。
方藥：麻杏石甘湯加味。常用藥：麻黃、生石膏宜肺清熱，杏仁、葶藶子、桑白皮瀉肺降逆，蘇子化痰，生甘草調(diào)和諸藥。
喘急者加地龍、膽南星滌痰平喘；痰多者，加天竺黃、竹瀝豁痰降氣；熱重者加虎杖、梔子清熱解毒；便秘者，加全瓜蔞、大黃降逆通腑。
證候：惡寒發(fā)熱，鼻塞噴嚏，流清涕，咯痰粘稠色黃，口渴引飲，大便干結(jié)，舌紅，苔薄白，脈滑數(shù)。
分析：表寒未清，內(nèi)已化熱。風(fēng)寒在表故見惡寒發(fā)熱，打噴嚏，流清涕；口渴引飲，吐痰粘稠色黃，便秘為里有痰熱之象。
治法：解表清里，定喘止咳。.
方藥：大青龍湯加減。常用藥：麻黃、桂枝、生姜溫肺平喘，生石膏清里熱，生甘草和中，白芍、五味子斂肺。
熱重者，加黃芩、魚腥草清肺熱；咳喘哮吼甚者，加射干、桑白皮泄肺熱；痰熱明顯者，力D地龍、僵蠶、黛蛤散、竹瀝清化痰熱。
4．肺實腎虛
證候：病程較長，哮喘持續(xù)不已，動則喘甚，面色欠華，小便清長，常伴咳嗽、喉中痰吼，舌淡苔薄膩，脈細(xì)弱。
分析：正虛邪戀，虛實夾雜。痰熱阻肺，肺氣失宣，故咳嗽，喉間痰吼；腎虛不納，故病程遷延，哮喘反復(fù)，動則喘甚。
治法：瀉肺補腎，標(biāo)本兼顧。
方藥：射干麻黃湯合半夏、款冬、紫菀清肺化痰，細(xì)辛、五味子斂汗平喘，山茱萸、熟地益腎，淮山藥、茯苓健脾化痰。
動則氣短難續(xù)，加胡桃肉、紫石英、訶子攝納補腎；畏寒肢冷，加補骨脂、附片行氣散寒；痰多色白，屢吐不絕者，加白果、芡實補腎健脾化痰；發(fā)熱咯痰黃稠，加黃芩、冬瓜子、金蕎麥清泄肺熱。
（二）緩解期。
1．肺脾氣虛
證候：氣短多汗，咳嗽無力，常見感冒，神疲乏力，形瘦納差，面色蒼白，便溏，舌淡，苔薄白，脈細(xì)軟。
分析：肺衛(wèi)不固，脾運失調(diào)。肺主表，衛(wèi)表不固故多汗，易感冒。肺主氣，肺虛則氣短，咳嗽無力。脾主運化，脾虛運化失健故納差，便溏，失于充養(yǎng)則形瘦。
治法：健脾益氣，補肺固表。
方藥：人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減。常用藥：人參、五味子補氣斂肺，茯苓、白術(shù)健脾補氣，黃芪、防風(fēng)益氣固表，百部、橘紅化痰止咳。
汗出甚加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗；痰多加半夏、天竺黃化痰；納谷不香加神曲、谷芽消食助運；腹脹加木香、．枳殼理氣；便溏加山藥、扁豆健脾。
2．脾腎陽虛
證候：面色光白，形寒肢冷，腳軟無力，動則氣短心悸，腹脹納差，大便溏瀉，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。
分析：脾腎兩虛，攝納無權(quán)。脾虛失運則見腹脹納差，大便溏瀉。腎虛失納，見面色光白，形寒肢冷，腳軟無力，動則氣短。
方藥：金匱腎氣丸加減，常用藥：附子、肉桂溫腎補陽，山茱萸、熟地黃補益肝腎，淮山藥、茯苓健脾，胡桃肉、五味子、白果斂氣固攝。
虛喘明顯加蛤蚧、冬蟲夏草補腎斂氣；咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰；夜尿多者，加益智仁、菟絲子補腎固攝。．
3．肺腎陰虛
證候：面色潮紅，咳嗽時作，甚而咯血，夜間盜汗，消瘦氣短，手足心熱，夜尿多，舌紅苔花剝，脈細(xì)數(shù)。
分析：肺腎兩虧，陰虛內(nèi)熱。久病肺腎兩虧，故消瘦氣短，咳嗽時作，夜尿多。陰虛內(nèi)熱，故面色潮紅，夜間盜汗，手足心熱。
治法：養(yǎng)陰清熱，補益肺腎。
方藥：麥味地黃丸加減。常用藥：麥門冬、百合潤養(yǎng)肺陰，五味子益腎斂肺，熟地黃、枸杞子、山藥補益腎陰，丹皮清熱。
盜汗甚加知母、黃柏、癟桃干清熱斂汗；夜間嗆咳加百部、北沙參養(yǎng)陰止咳；咯痰帶血加阿膠、白芍養(yǎng)陰止血；潮熱加青蒿清虛熱。
［其他療法］
一、中成藥劑
1．小青龍湯口服液每次支，1日2次。用于寒性哮喘。
2．哮喘沖劑每次袋，1日2次。開水沖服。用于熱性哮喘。
二、經(jīng)驗方
1．干地龍粉，每次g，1日2次，裝膠囊內(nèi)開水吞服。用于熱性哮喘。
2．麻黃、五味子、甘草各30s。研細(xì)末，分成15包，每次包，1日2次，開水沖服。用于熱性哮喘。
3．生曬參60g（黨參加1倍），蛤蚧（去頭足）2對，麻黃ms，杏仁10g，炙甘草50g，生姜60g，紅棗10g，白果肉100so濃煎3次，濾清汁加冰糖500g，收膏。每日早晚各1湯匙，開水沖服。用于哮喘緩解期以氣短為主者。
三、外治療法
白芥子、延胡索各21g，甘遂、細(xì)辛各12So共研細(xì)末，分成3份，每隔10天使用1份。
用時取藥末1份，加生姜汁調(diào)稠如1分錢幣大，分別貼在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，貼2-4小時揭去。若貼后皮膚發(fā)紅，局部出現(xiàn)小皰疹，可提前揭去。貼藥時間為每年夏天的初伏、中伏、末伏3次，連用3年。‘
四、針灸療法
發(fā)作期，取定喘、天突、內(nèi)關(guān)。咳嗽痰多者，加膻中、豐隆。緩解期，取大椎、肺俞、足三里、腎俞、關(guān)元、脾俞。每次取3-4穴，輕刺加灸，隔日1次。在好發(fā)季節(jié)前作預(yù)防性治療。
［預(yù)防護(hù)理］
一、預(yù)防
1．重視預(yù)防，避免各種誘發(fā)因素，適當(dāng)進(jìn)行體格鍛煉，增強體質(zhì)。
2．注意氣候影響，做好防寒保暖工作，冬季外出應(yīng)帶口罩。尤其氣候轉(zhuǎn)變或換季時，要預(yù)防感冒誘發(fā)哮喘。有外感病證要及時治療。
3．發(fā)病季節(jié)，防止活動過度和情緒激動，以免誘發(fā)哮喘。
二、護(hù)理
1．居室宜空氣流通，陽光充足。冬季要和暖，夏季要涼爽通風(fēng)。避免接觸特殊氣味。
2．飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，忌進(jìn)生冷油膩、辛辣酸甜以及海鮮魚蝦等可能引起過敏的食物，以免誘發(fā)哮喘。
3．注意心率、脈象變化，防止哮喘大發(fā)作產(chǎn)生。
［文獻(xiàn)摘要］
《萬氏秘傳片玉心書.哮喘門》；“哮喘之癥有二，不離痰火。有卒感風(fēng)寒而得者，有曾傷鹽水而得者，有傷醋湯而得者，至天陰而發(fā)，連綿不已。輕則用五虎湯一帖，重則葶藶丸治之。此皆一時急解之法。若要斷根，常服五圣丹，外用灸法。”
《幼科釋迷.咳嗽哮喘》：“大都幼稚，多吃咸酸，滲透氣脘，一遇風(fēng)寒，便窒壅道路，氣息喘促，故多發(fā)于冬秋。必須淡飲食，行氣化痰為主。禁涼劑，恐風(fēng)邪難解也。禁熱劑，恐痰火易升也。蘇子、枳殼、青皮、桑皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁、山梔，皆治哮必用之藥。”
［現(xiàn)代研究］
周明君．加味定喘湯治療兒童哮喘106例．新中醫(yī)1995；（5）：25
兒童哮喘發(fā)作期以邪實為主，治當(dāng)祛邪，臨床辨證雖有寒熱之分，但以熱性為多，治當(dāng)清肺化痰，止咳平喘。
自擬加味定喘湯由（攝生眾妙方》中定喘湯加生石膏、地龍組成。方以麻黃宜肺解表，開泄肺氣；白果斂肺定喘，蘇子、杏仁、法半夏、款冬花降氣平喘，止咳化痰；桑白皮、黃芩清泄肺熱。加生石膏、地龍既能達(dá)到清瀉肺熱的作用，又能增強平喘止咳之功效。諸藥合用，邪從表解，熱清痰除，氣道通暢，喘鳴自愈。以此方治療106例兒童哮喘；臨床治愈66例，好轉(zhuǎn)32例，無效8例，總有效率為92．5％。
張湘屏．健肺丸防治兒童哮喘復(fù)發(fā)的臨床研究．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1997；17（4）：204
為進(jìn)一步探討中醫(yī)藥防治兒童哮喘復(fù)發(fā)及其作用機理，采用扶正固本、活血通絡(luò)法研制了健肺丸，觀察兒童哮喘56例，并與酮替酚治療的30例作對照。觀察組緩解期口服健肺丸（含黃芪、太子參、山藥、肉蓯蓉、當(dāng)歸、赤芍、萊菔子、威靈仙、甘草等組成，每丸含生藥6s），3-6歲每次-1．5丸，7—12歲每次丸，每日2次，1個月為1個療程，2-3個療程為限。發(fā)作期加中藥煎劑，熱喘口服定喘方（炙麻黃6-12g，白果、杏仁、黃芩、桑白皮，葶藶子、僵蠶各10s，烏梅、甘草各3g）；寒喘以定喘方去黃芩加細(xì)辛1-3g；水煎濃縮至100-150mL，分-3次口服，每日劑，連用3天。對照組緩解期口服酮替芬，3-6歲每次．5-lmg，7—12歲每次lmg，均每日2次，連服2-3個月。發(fā)作期各組均隨訪2年，結(jié)果總有效率觀察組（91．10％）優(yōu)于對照組（60．0％），P<0．01。血清1gA、1gG、E花環(huán)的含量用藥后明顯提高，且優(yōu)于對照組（P<0．01）。同時肺阻抗血流圖之波幅，在心肌指數(shù)明顯增高（P<0．01），而肺動脈壓及肺外周阻力明顯下降（P<0．01），因而認(rèn)為本晶可能通過增強患兒機體免疫功能，改善肺微循環(huán)障礙，以控制氣道慢性炎癥和降低氣道高反應(yīng)性，達(dá)到防治本病復(fù)發(fā)的目的。
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 肺炎喘嗽 | 脾胃病證  |
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