中醫內科學/失眠
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失眠是由于情志、飲食內傷，病后及年邁，稟賦不足，心虛膽怯等病因，引起心神失養或心神不安，從而導致經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。
失眠是臨床常見病證之一，雖不屬于危重疾病，但常妨礙人們正常生活、工作、學習和健康，并能加重或誘發心悸、胸痹、眩暈、頭痛、中風病等病證。頑固性的失眠，給病人帶來長期的痛苦，甚至形成對安眠藥物的依賴，而長期服用安眠藥物又可引起醫源性疾病。中醫藥通過調整人體臟腑氣血陰陽的功能，常能明顯改善睡眠狀況，且不引起藥物依賴及醫源性疾患，因而頗受歡迎。
失眠在《內經》中稱為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，并認為失眠原因主要有兩種，一是其他病證影響，如咳嗽、嘔吐、腹滿等，使人不得安臥；二是氣血陰陽失和，使人不能人寐，如《素問.病能論》曰：“人有臥而有所不安者，何也?……臟有所傷及，精有所寄，則安，故人不能懸其病也。”《素問.逆調論》還記載有“胃不和則臥不安”是指“陽明逆不得從其道”“逆氣不得臥，而息有音者”，后世醫家延伸為凡脾胃不和，痰濕、食滯內擾，以致寐寢不安者均屬于此。《難經》最早提出“不寐”這一病名，《難經.四十六難》認為老人不寐的病機為“血氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也”。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中記載了用黃連阿膠湯及酸棗仁湯治療失眠，至今臨床仍有應用價值。《古今醫統大全.不得臥》較詳細地分析了失眠的病因病機，并對臨床表現及其治療原則作了較為詳細的論述。張景岳《景岳全書.不寐》較全面地歸納和總結了不寐的病因病機及其辨證施治方法，“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，廣由營氣之不足耳”，還認為“飲濃茶則不寐，心有事亦不寐者，以心氣之被伐也。”《景岳全書.不寐.論治》中指出：“無邪而不寐者，……宜以養營氣為主治……即有微痰微火皆不必顧，只宜培養氣血，血氣復則諸癥自退，若兼顧而雜治之，則十曝一寒，病必難愈，漸至元神俱竭而不可救者有矣”；“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。《醫宗必讀，不得臥》將失眠原因概括為“一曰氣盛，一曰陰虛，一曰痰滯，一日水停，一日胃不和”五個面。《醫效秘傳.不得眠》將病后失眠病機分析為“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也。心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠。心主血，大下后則陰氣弱，故不眠，熱病邪熱盛，神不精，故不眠。新瘥后，陰氣未復，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又為邪人表也。”
失眠是以不能獲得正常睡眠，以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證。由于其他疾病而影響睡眠者，不屬本篇討論范圍；．西醫學中神經官能癥、更年期綜合征等以失眠為主要臨床表現時可參考本節內容辨證論治。
【病因病機】
1．情志所傷或由情志不遂，肝氣郁結，肝郁化火，邪火擾動心神，心神不安而不寐。或由五志過極，心火內熾，心神擾動而不寐。或由思慮太過，損傷心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虛生化乏源，營血虧虛，不能奉養心神，即《類證治裁.不寐》曰：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。”
2．飲食不節脾胃受損，宿食停滯，壅遏于中，胃氣失和，陽氣浮越于外而臥寐不安，如《張氏醫通.不得臥》云：“脈滑數有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”或由過食肥甘厚味，釀生痰熱，擾動心神而不眠。或由飲食不節，脾胃受傷，脾失健運，氣血生化不足，心血不足，心失所養而失眠。
3．病后、年邁久病血虛，產后失血，年邁血少等，引起心血不足，心失所養，心神不安而不寐。正如《景岳全書，不寐》所說：“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍。”
4．稟賦不足，心虛膽怯素體陰盛，兼因房勞過度，腎陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟，心火獨亢；或肝腎陰虛，肝陽偏亢，火盛神動，心腎失交而神志不寧。如《景岳全書，不寐》所說：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”亦有因心虛膽怯，暴受驚恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣，如《雜病源流犀燭.不寐多寐源流》所說：“有心膽懼怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者。”
綜上所述，失眠的病因雖多，但以情志、飲食或氣血虧虛等內傷病因居多，由這些病因引起心、肝、膽、脾、胃、腎的氣血失和，陰陽失調，其基本病機以心血虛、膽虛、脾虛、腎陰虧虛進而導致心失所養及由心火偏亢、肝郁、痰熱、胃失和降進而導致心神不安兩方面為主。其病位在心，但與肝、膽、脾、胃、腎關系密切。失眠虛證多由心脾兩虛，心虛膽怯，陰虛火旺，引起心神失養所致。失眠實證則多由心火熾盛，肝郁化火，痰熱內擾，引起心神不安所致。但失眠久病可表現為虛實兼夾，或為瘀血所致，故清代王清任用血府逐瘀湯治療。
【臨床表現】
失眠以睡眠時間不足，睡眠深度不夠及不能消除疲勞、恢復體力與精力為主要證候特征。其中睡眠時間不足者可表現為人睡困難，夜寐易醒，醒后難以再睡，嚴重者甚至徹夜不寐。睡眠深度不夠者常表現為夜間時醒時寐，寐則不酣，或夜寐夢多。由于睡眠時間及深度質量的不夠，致使醒后不能消除波勞，表現為頭暈、頭痛、神疲乏力、心悸、健忘，甚至心神不寧等。由于個體差異，對睡眠時間和質量的要求亦不相同，故臨床判斷失眠不僅要根據睡眠的時間和質量，更重要的是以能否消除疲勞、恢復體力與精力為依據。
【診斷】
1．輕者入睡困難或睡而易醒，醒后不寐，連續3周以上，重者徹夜難眠。
2．常伴有頭痛頭昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等。
3．經各系統及實驗室檢查，未發現有妨礙睡眠的其他器質性病變。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨臟腑失眠的主要病位在心，由于心神失養或不安，神不守舍而失眠，但與肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調相關。如急躁易怒而失眠，多為肝火內擾；遇事易驚，多夢易醒，多為心膽氣虛；面色少華，肢倦神疲而失眠，多為脾虛不運，心神失養；噯腐吞酸，脘腹脹滿而失眠，多為胃腑宿食，心神被擾；胸悶，頭重目眩，多為痰熱內擾心神；心煩心悸，頭暈健忘而失眠，多為陰虛火旺，心腎不交，心神不安等。
2．辨虛實失眠虛證，多屬陰血不足，心失所養，臨床特點為體質瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多因脾失運化，肝失藏血，腎失藏精所致。實證為火盛擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。
治療原則
在補虛瀉實，調整臟腑氣血陰陽的基礎上輔以安神定志是本病的基本治療方法。實證宜瀉其有余，如疏肝解郁，降火滌痰，消導和中。虛證宜補其不足，如益氣養血，健脾、補肝、益腎。實證日久，氣血耗傷，亦可轉為虛證，虛實夾雜者，治宜攻補兼施。安神定志法的使用要結合臨床，分別選用養血安神、鎮驚安神、清心安神等具體治法，并注意配合精神治療，以消除緊張焦慮，保持精神舒暢。
分證論治
.心火偏亢
癥狀：心煩不寐，躁擾不寧，怔忡，口干舌燥，小便短赤，口舌生瘡，舌尖紅，苔薄黃，脈細數。
方藥：朱砂安神丸。
方中朱砂性寒可勝熱，重鎮安神；黃連清心瀉火除煩；生地、當歸滋陰養血，養陰以配陽。可加黃芩、山梔、連翹，加強本方清心瀉火之功。本方宜改丸為湯，朱砂用少量沖服。
若胸中懊儂，胸悶泛惡，加豆豉、竹茹，宜通胸中郁火；若便秘溲赤，加大黃、淡竹葉、琥珀，引火下行，以安心神。
.肝郁化火
癥狀：急躁昂怒，不寐多夢，甚至徹夜不眠，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數。
方藥：龍膽瀉肝湯。
方用龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火；木通、車前子利小便而清熱；柴胡疏肝解郁；當歸、生地養血滋陰柔肝；甘草和中。可加朱茯神、生龍骨、生牡蠣鎮心安神。若胸悶脅脹，善太息者，加香附、郁金以疏肝解郁。
.痰熱內擾
癥狀：不寐，胸悶心煩，泛惡，噯氣，伴有頭重目眩，口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數。
治法：清化痰熱，和中安神。
方藥：黃連溫膽湯。
方中半夏、陳皮、竹茹化痰降逆；茯苓健脾化痰；枳實理氣和胃降逆；黃連清心瀉火。
若心悸動甚，驚惕不安，加珍珠母、朱砂以鎮驚安神定志。
若實熱頑痰內擾，經久不寐，或徹夜不寐，大便秘結者，可用礞石滾痰丸降火瀉熱，逐痰安神。
.胃氣失和
癥狀：不寐，脘腹脹滿，胸悶噯氣，噯腐吞酸，或見惡心嘔吐，大便不爽，舌苔膩，脈滑。
治法：和胃化滯，寧心安神。
方藥：保和丸。
方中山楂、神曲助消化，消食滯；半夏、陳皮、茯苓降逆和胃；萊菔子消食導滯；連翹散食滯所致的郁熱。可加遠志、柏子仁、夜交藤以寧心安神。
.陰虛火旺
癥狀：心煩不寐，心悸不安，腰酸足軟，伴頭暈，耳鳴，健忘，遺精，口干津少，五心煩熱，舌紅少苔，脈細而數。
治法：滋陰降火，清心安神。
方藥：六味地黃丸合黃連阿膠湯。；
六味地黃丸滋補腎陰；黃連、黃芩直折心火；芍藥、阿膠、雞子黃滋養陰血。兩方共奏滋陰降火之效。若心煩心悸，夢遺失精，可加肉桂引火歸元，與黃連共用即為交泰丸以交通心腎，則心神可安。
.心脾兩虛
癥狀：多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，頭暈目眩，伴有四肢倦怠，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。
治法：補益心脾，養心安神。
方藥：歸脾湯。
方用人參、白術、黃芪、甘草益氣健脾；當歸補血；遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾，安神定志；木香行氣健脾，使全方補而不滯。若心血不足，加熟地、芍藥、阿膠以養；心血；失眠較重，加五味子、柏子仁有助養心寧神，或加夜交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣以鎮靜安神。若脘悶、納呆、苔膩，加半夏、陳皮、茯苓、厚樸以健脾理氣化痰。
若產后虛煩不寐，形體消瘦，面色觥白，易疲勞，舌淡，脈細弱，或老人夜寐早醒而無虛煩之證，多屬氣血不足，治宜養血安神，亦可用歸脾湯合酸棗仁湯。
.心膽氣虛
癥狀：心煩不寐，多夢易醒，膽怯心悸，觸事易驚，伴有氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細。；
治法：益氣鎮驚，安神定志。
方藥：安神定志丸合酸棗仁湯。；
前方重于鎮驚安神，后方偏于養血清熱除煩，合用則益心膽之氣；清心膽之虛熱而定驚；安神寧心。方中人參益心膽之氣；茯苓、茯神、遠志化痰寧心；龍齒、石菖蒲鎮驚開竅寧；神；酸棗仁養肝、安神、寧心；知母瀉熱除煩；川芎調血安神。若心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂。；
【轉歸預后】
失眠一病除部分病程短，病情單純者治療收效較快外，大多屬病程較長，病情復雜，治療難以速效，而且病因不除或治療失當，易使病情更加復雜。屬心脾兩虛證者，如飲食不當；或過用滋膩之晶，易致脾虛加重，化源不足，氣血更虛，又食滯內停，往往導致虛實錯雜。
本病的預后一般較好。
【預防與調攝】
養成良好的生活習慣，如按時睡覺，不經常熬夜，睡前不飲濃茶、咖啡和抽煙等，保持心情愉快及加強體質鍛煉等對失眠的防治有重要作用。
本病因屬心神病變，故尤應注意精神調攝，做到喜惡有節，解除憂思焦慮，保持精神舒暢；養成良好的生活習慣，并改善睡眠環境；勞逸結合等，對于提高治療失眠的效果，改善體質及提高工作、學習效率，均有促進作用。
【結語】
失眠多為情志所傷，久病體虛，飲食不節，勞逸失度等引起陰陽失調，陽不人陰而發；病。病位主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎。病性有虛實之分，且虛多實少。其實證者，多因心火偏亢，肝郁化火，痰熱內擾，胃氣失和，引起心神不安所致，治當清心瀉火，清肝瀉火，清化痰熱，和中導滯，佐以安神寧心，常用朱砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、保和丸等。其虛證者，多由陰虛火旺，心脾兩虛，心膽氣虛引起心神失養所致，治當滋陰降火，補益心脾，益氣鎮驚，佐以養心安神，常用六味地黃丸合黃連阿膠湯、.歸脾湯、安神定志丸合酸棗仁湯等。
［附］ 健忘
健忘是指記憶力減退，遇事善忘的一種病證。亦稱“喜忘”、“善忘”。歷代醫家認為本證多與心脾虧虛，腎精不足有關，亦有因氣血逆亂，痰濁上擾所致。《醫方集解.補養之劑》指出：“人之精與志，，皆藏于腎，腎精不足則腎氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《三因極一病證方論.健忘證治》曰：“脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也。……今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者，是也。，，可見本病多由心脾不足，腎精虛衰所致。心主血，脾生血，腎主精髓，思慮過度，勞傷心脾，則陰血暗損；房事不節，則精虧髓減，腦失所養，皆令人健忘。高年神衰，亦多血虛、精少而健忘。氣血逆亂，痰濁上擾亦可引起健忘，如《素問.調經論》說：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘。”；《丹溪心法.健忘》則認為“健忘精神短少者多，亦有痰者”。
健忘以虛證居多，如思慮過度，陰血損耗，勞傷心脾，化生無源，心腦失養；或久病損傷精血，腦髓不充；或年邁氣血虧虛，腎精虧虛，心腦失養均可導致健忘。實證則見于情志不遂，痰濁上蒙所致。其病位在心腦，但與脾腎關系密切。
本篇所討論的健忘是指后天失養，腦力漸致衰弱者。先天不足，生性愚鈍的健忘不屬于此范圍。
健忘的主要證治如下：
.心脾不足
癥狀：健忘失眠，精神疲倦，食少心悸，舌淡，脈細。
治法：補益心脾。
方藥：歸脾湯。
本方具有補益心脾、養心安神的作用。
.腎精虧耗
癥狀：健忘，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，遺精早泄，五心煩熱，舌紅，脈細數。
治法：補腎益精。
方藥：六味地黃丸加味。
六味地黃丸滋補腎陰，加酸棗仁、五味子、遠志、石菖蒲養心安神開竅。若兼腎陽虛者加鹿角膠、肉蓯蓉、巴戟天、紫河車，以陰陽同補，填精補腦。
.痰濁上擾
癥狀：健忘，頭暈，胸悶，嘔惡，苔黃膩，脈滑。
治法：降逆化痰開竅。
方藥：溫膽湯加味。
溫膽湯健脾化痰，理氣降逆，加石菖蒲、郁金開竅解郁。
.肝郁氣滯
癥狀：健忘心悸，胸悶脅脹，易怒，喜太息，苔薄白，脈弦。
治法：疏肝解郁，通絡開竅。
方藥；柴胡疏肝散加味。
【文獻摘要】
《素問.逆調論》：“陽明者胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經曰‘胃不和則臥不安’，此之謂也。”
《古今醫統大全.不得臥》：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜臥遂不疏散，每至五更隨氣上升而發躁，便不成寐，此宜快脾發郁，清痰抑火之法也”。
《景岳全書.不寐》：“如痰如火，如寒氣水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內邪滯逆之擾也……。思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。《景岳全書.不寐》引徐東皋曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升，而心陽獨亢者，亦不得眠。……有體氣素盛偶為痰火所致，不得眠者，宜先用滾痰丸，次用安神丸清心涼膈之類。有體素弱，或因過勞，或因病后，此為不足，宜用養血安神之類。凡病后及婦人產后不得眠者，此皆氣虛而心脾二臟不足，雖有痰火，亦不宜過于攻，治仍當以補養為君，或佐以清痰降火之藥。”
《類證治裁.不寐》：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”
《靈樞.大惑論》：“黃帝曰：人之善忘者，何氣使然?岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛留下，久之不以時上，故善忘也。”
《重訂嚴氏濟生方.驚悸怔忡健忘門》：“夫健忘者，常常喜忘也。蓋脾主意與思，心亦主思，思慮過度，意舍不精，神宮不職，使人健忘。治之之法，當理心脾，使神意清寧，思則得之矣。”
《丹溪心法.健忘》：“健忘，精神短少者多，亦有痰者。戴云：健忘者，為事有始無終，言談不知首尾，此以為病名，非比生成之愚頑不知人事者。……此證皆由憂思過度，損其心胞，以致神舍不清，遇事多忘，乃思慮過度，病在心脾。治之以歸脾湯，須兼理心脾，神寧意定，其證自除也。”
【現代研究】
.辨證論治
尤氏辨證治療神經衰弱107例，心脾虧損型用黨參30g、茯神20g、黃芪20G，淮山藥20g、遠志10g、白術10S。棗仁10G、龍眼肉15S。夜交藤15G，甘草6g；陰虛火旺型用生地20g、山萸肉20g、茯苓20g、澤瀉15g、知母15g、淮山藥15G，丹皮10G，棗仁10g、參須10g、黃柏8g、麥冬12g、遠志6g；脾胃不和型用法半夏10g、枳實10g、川厚樸10S、棗仁10g、太子參10g、陳皮6g、茯苓12S、竹茹5g，水煎送服保和丸和五積散。治愈82例，有效17例，總有效率92．52％［湖南中醫雜志19N；（5）：38）。
.專方專藥
（1）從瘀血論治：趙氏用血府逐瘀湯治療血瘀性失眠40例，基本方：當歸15s。生地12g、赤芍12g、川芎10g、桃仁6-10g、枳殼6g、柴胡6g、桔梗6G、川牛膝15g、西紅花2g（另煎），日1劑，水煎服。癥狀改善后，氣虛加西洋參或太子參，陰虛加阿膠、龜板、知母、鹿角膠，脾虛加白術、茯苓、山藥，適當選用重鎮安神藥如磁石、朱砂、琥珀、生龍牡等。治愈20例，顯效16例，無效4例［湖南中醫雜志1994；（5）：38）。周氏以活血化瘀為主的基本方（芍藥、川芎、當歸、生地、丹參、紅花）加減治療老年失眠22例，對照組18例予谷維素、維生素B6及Bl。治療期間兩組均不給予抗焦慮藥和催眠藥，結果治療組總有效率為95．45％，對照組總有效率為55．55％，P<0．01［湖南中醫藥導報1998；（8）：25］。
（2）從心論治：李氏用復方酸棗仁安神膠囊治療失眠癥134例，治療組71例，用本品1-2粒，對照I組31例，用朱砂安神丸log；對照Ⅱ組32例，用安眠酮1-2片。均于睡前半小時服。結果：3組分別顯效（睡眠顯著改善，連續3夜睡眠時間延長大于2小時，癥狀消失或減輕）33例、6例、11例，有效26例、8例、14例，總有效率83％、45．2％、78．2％，治療組療效優于對照工組（P<0．01），與對照Ⅱ組比較無顯著性差異（P>0．05），服2粒療效優于1粒（P<0．05），病程較長者療效差，無明顯毒副作用［成都中醫學院學報1995；（1）：28］。
（3）從心脾論治：華氏用健腦丸治療神經衰弱證候群153例，藥用紅參須9G，蜜制黃芪12g、淡水龜甲（打碎先煎）12g、麥冬12g、益智仁12g、石菖蒲（后下）15g、北五味子log、甘松15g、遠志6G，當歸8g，日1劑，水煎，1個月療程，用2個療程。治愈23例，顯效78例，有效44例，無效8例。總有效率94．77％［新中醫1994；（1）：28］。
（4）從肝膽論治：葛氏從肝膽論治頑固性失眠，久郁傷神者，疏肝解郁，調氣暢血；肝火擾神者，滋陰潤燥，清熱平肝；膽氣失和者，補氣益膽，化痰寧心；肝血不足者，滋陰養血，柔肝安神［上海中醫藥雜志1997；（7）：13］。
（5）從肝腎論治：顧氏治療頑固性失眠：①內服湯：法半夏log，夏枯草log，生地、白芍、女貞子、墨早蓮草、丹參、合歡皮各15g，生牡蠣、夜交藤各30g，肝郁加甘菊花、白蒺藜，心腎不交加黃連、肉桂，睡前l小時服頭煎，夜間醒后服2煎，夜間不醒者，次日早晨服2煎。②按摩，睡前溫水洗腳，按涌泉（雙）15分鐘。結果治愈24例，好轉12例（夜眠時間>6小時）［廣西中醫藥1990；（6）：6］。
（6）從肝脾論治：朱氏報道以氨杞精口服液（多種氨基酸、枸杞、黃精組成）對18例神經衰弱伴有典型失眠癥狀者的實驗研究表明，該藥有提前睡眠的作用，優于對照組（安慰劑），P<0．001（中醫藥信息1997；（6）：37）。呻卜治法吳氏總結失眠的外治法主要包括穴位敷貼法、安眠藥枕法、手心敷藥法、指壓法、洗足法、藥帽法等［中醫雜志1998；（7）：442］。
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