傳染病學/病毒性肝炎的臨床表現

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傳染病學

病毒感染
- 病毒性肝炎

各型肝炎的潛伏期長短不一。甲型肝炎為2-6周（平均一個月）；乙型肝炎為6周～6個月（一般約3個月）；丙型肝炎為5～12周（平均7.8周）。

（1）黃疸前期：多以發熱起病，伴以全身乏力，食欲不振，厭油，惡心，甚或嘔吐常有上腹部不適、腹脹、便泌或腹瀉；少數病例可出現上呼吸道癥狀，或皮疹，關節痛等癥狀。尿色逐漸加深，至本期末尿色呈紅茶樣。肝臟可輕度腫大，伴有觸痛及叩擊痛。化驗：尿膽紅素及尿膽原陽性，血清丙氨酸轉氨酶（alanine aminotrans ferase, ALT）明顯升高。本期一般持續5（3～7）天。

（2）黃疸期　尿色加深，鞏膜及皮膚出現黃染，且逐日加深，多于數日至2周內達高峰，然后逐漸下降。在黃出現后發熱很快消退，而胃腸道癥狀及全身乏力則見增重，但至黃疸即將減輕前即迅速改善。在黃疸明顯時可出現皮膚搔癢，大便顏色變淺，心動過緩等癥狀。兒童患者黃疸較輕，且持續時間較短。本期肝腫大達肋緣下1～3cm，有明顯觸痛及叩擊痛，部分病例且有輕度脾腫大。肝功能改變明顯。本期持續約2～6周。

（3）恢復期：黃疸消退，精神及食欲好轉。腫大的肝臟逐漸回縮，觸痛及叩擊痛消失。肝功能恢復正常。本期約持續1～2個月。

2．急性無黃疸型肝炎：起病大多徐緩，臨床癥狀較輕，僅有乏力、食欲不振、惡心、肝區痛和腹脹，溏便等癥狀，多無發熱，亦不出現黃疸。肝常腫大伴觸痛及叩擊痛；少數有脾腫大。肝功能改變主要是ALT升高。不少病例并無明顯癥狀，僅在普查時被發現。多于3個月內逐漸恢復。部分乙型及丙型肝炎病例可發展為慢性肝炎。

（二）慢性肝炎

1．慢性遷延型肝炎：急性肝炎病程達半年以上，仍有輕度乏力、食欲不振、腹脹、肝區痛等癥狀，多無黃疸。肝腫大伴有輕度觸痛及叩擊痛。肝功檢查主要是ALT單項增高。病情延遷不愈或反復波動可達1年至數年，但病情一般較輕。

  2．慢性活動性肝炎：既往有肝炎史，目前有較明顯的肝炎癥狀，如倦怠無力、食欲差、腹脹、溏便、肝區痛等面色常晦暗，一般健康情況較差，勞動力減退。肝腫大質較硬，伴有觸痛及叩擊痛，脾多腫大。可出現黃疸、蜘蛛痣、肝掌及明顯痤瘡。肝功能長期明顯異常，ALT持續升高或反復波動，白蛋白降低，球蛋白升高，丙種球蛋白及IgG增高，凝血酶原時間延長，自身抗體及類風濕因子可出現陽性反應，循環免疫復合物可增多而補體C3、C4可降低。部分病例出現肝外器官損害，如慢性多發性關節炎，慢性腎小球炎慢性潰瘍性結腸炎，結節性多動脈炎，橋本氏甲狀腺炎等。

（三）重型肝炎

1．急性重型肝炎　亦稱暴發型肝炎。特點是：起病急，病情發展迅猛，病程短（一般不超過10天）。患者常有高熱，消化道癥狀嚴重（厭食、惡心、頻繁嘔吐，鼓腸等）、極度乏力。在起病數日內出現神經、精神癥狀（如性格改變，行為反常、嗜睡、煩躁不安等）。體檢有撲翼樣震顫。肝臭等，可急驟發展為肝昏迷。黃疸出現后，迅速加深。出血傾向明顯（鼻衄、瘀斑、嘔血、便血等）。肝臟迅速縮小。亦出現浮腫。腹水及腎功不全。實驗室檢查：處周血白細胞計數及中性粒細胞增高，血小板減少；凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度下降，纖維蛋白原減少。血糖下降；血氨升高；血清膽紅素上升，ALT升高，但肝細胞廣泛壞死后ALT可迅速下降，形成“酶膽分離”現象。尿常規可查見蛋白及管型，尿膽紅素強陽性。

2．亞急性重型肝炎　起病初期類似一般急性黃疸型肝炎，但病情進行性加重，出現高度乏力，厭食、頻繁嘔吐、黃疸迅速加深，血清膽紅素升達>171.0μmol/L(10mg/dl)，常有肝臭，頑固性腹脹及腹水（易并發腹膜炎），出血傾向明顯，常有神經、精神癥狀，晚期可出現肝腎綜合征，死前多發生消化道出血，肝性昏迷等并發癥。肝臟縮小或無明顯縮小。病程可達數周至數月，經救治存活者大多發展為壞死后肝硬化。實驗室檢查：肝功能嚴重損害，血清膽紅素聲速升高，ALT明顯升高，或ALT下降與膽紅素升高呈“酶肝分離”；血清白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，丙種球蛋白增高；凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度下降；膽固醇酯及膽堿脂明顯降低。

3．慢性重型肝炎　在慢性活動性肝炎或肝硬化的病程中病情惡化出現亞急性重型肝炎的臨床表現。預后極差。

（四）淤膽型肝炎 亦稱毛細膽管型肝炎或膽汁瘀積型肝炎。起病及臨床表現類似急性黃膽型肝炎，但乏力及食欲減退等癥狀較輕而黃疸重且持久，有皮膚瘙癢等梗阻性黃疸的表現。肝臟腫大。大便色淺轉肽酶、堿性磷酸酶以及5-核苷酸酶等梗阻指標升高。ALT多為中度升高。尿中膽紅素強陽性而尿膽原陰性。

甲型肝炎主要表現為急性肝炎，一般臨床經過順利。以往認為不轉為慢性，但近有報道認為約8～10%的甲型肝炎可遷延至12～15個月久，亦可復發，或糞內長期攜帶HAV。乙型肝炎中急性無黃型肝炎遠多于急性黃疸型午且易于演變為慢性肝炎。HBV無癥狀攜帶多屬在嬰幼兒期感染者。HBV慢性感染與原發性肝細胞性肝癌的發生密切相關。急性丙型肝炎的臨床表現一般較乙型肝炎為輕，僅20%～30%病例出現黃疸，演變為慢性肝炎的比例亦高于乙型肝炎，尤以無黃疸型為甚。HCV 攜帶者較普遍。慢性HCV感染亦與原發性肝細胞性肝癌密切相關。HDV與HBV同時感染稱為聯合感染，多表現為一般的急性肝炎，有時可見雙峰型血清ALT升高，病情多呈良性自限性經過。在HBsAg無癥狀攜帶者重疊感染HDV，常使患者肝臟產生明顯病變，且易于發展為慢性丁型肝炎；HDV重疊感染若發生于慢性乙型肝炎患者，則常使原有病情加重，可迅速發展為慢性活動型肝炎或肝硬化甚至可能發生重型肝炎。戊型肝炎多表現為急性黃疸型肝炎，很少發展為慢性肝炎。兒童多為亞臨床型，老年患者黃疸重且持久，孕婦病死率高。