小兒原發性血小板增多癥
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特發性或原發性血小板增多癥(primary thrombocytosis，簡稱ET) ，由于本病常有反復出血，又名出血性血小板增多癥，是一種以巨核細胞系增殖為主的骨髓增生性疾患，發病率不高，小兒比較少見。臨床以出血、血栓形成及持續性血小板增多，伴有其他造血細胞系的輕度增生為特點。臨床上凡原因不明的血小板數持續增多，>1000×109/L，排除其他骨髓增生性疾病后，就可考慮本病。
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小兒原發性血小板增多癥的病因
(一)發病原因
病因不明。血小板計數大于平均值的兩倍標準差(±2SD)以上稱為血小板增多(thrombocytosis)。見于原發性的骨髓增殖性疾病，如原發性血小板增多或慢性髓系白血病。是多能造血干細胞的一種克隆異常。導致骨髓巨核細胞持續明顯增殖，血小板生成增多，加上脾和肝儲存血小板的釋放，但血小板壽命大多正常。伴有退行性血管病變或血小板數增加的老年病人，可導致出血或栓塞。
與慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、骨髓纖維化和紅白血病之間關系密切，可合稱為骨髓增生綜合征，彼此間可以相互轉化，故認為是同一種疾病的不同階段
(二)發病機制
1.骨髓內巨核系分化之多能干細胞水平上的惡性變，導致惡性增殖。本病不僅有持續性骨髓的巨核細胞系增殖，還有髓外浸潤特點，在肝、脾等組織內出現以巨核細胞系為主的增殖灶。
2.部分病人有凝血機制不正常，如纖維蛋白原、凝血酶原、因子V、因子Ⅷ的減少，毛細血管脆性增加。
3.血小板持續增高：血小板功能缺陷，粘附及聚集功能減退，血小板第三因子降低，5-羥色胺減少以及釋放功能異常。骨髓的血小板產生率可增高6倍，加上髓外組織增生，儲存池所釋放的血小板進入血液循環，血小板壽命正常，導致外周血小板持續性極度增高，血小板功能常有異常。
4.血栓形成的機制：因血小板過多，且功能異常，加上有血管病變存在，活化的血小板產生血栓素，易引起血小板的聚集和釋放反應，可微血管內形成血栓。
5.出血的機制：血栓栓塞區破裂出血，血栓形成消耗了過多的凝血因子，造成凝血障礙，造成臨床上出血。
小兒原發性血小板增多癥的癥狀
每年發病率為0.1/10萬人口，起病緩慢，多數為數月至數年。20%患者無癥狀，尤其小兒患者。
出血：出血癥狀以鼻出血、碰撞后易出現瘀斑、血尿、齒齦出血及消化道出血較多見，為自發性，可反復發作。亦有因術后出血不止或發現脾大才被發現。少數有泌尿道、呼吸道出血，偶有腦出血死亡者。
血栓形成：約1/3患者有靜脈或動脈血栓形成，以肢體多見，可有肢端發涼、怕冷、灼痛感、末梢麻木，繼而出現間歇性跛行，最后發展為靜息痛、夜間痛，皮膚粘膜可有瘀斑、皮溫降低，皮膚干燥，手指，腳趾局部缺血，指趾干性壞疽。
淺靜脈血栓：靜脈以脾、腸系膜及下肢靜脈為血栓好發部位。呈紅腫、青紫、皮溫高，疼痛、壓痛。深靜脈血栓局部疼痛，
淺靜脈血栓：可摸及索狀物，血栓肢體腫脹、青紫、皮溫低，可有靜脈性壞疽，可發生肝、脾、腸系膜血栓引起腹痛，惡心、嘔吐。肺、腎、腎上腺或腦內等臟器亦可栓塞，可成為致死的原因。
肝脾腫大：80%患者脾大，一般為輕到中度腫大，20%患者可有無癥狀的脾梗死而脾萎縮。約40%患者有肝大。
可有頭暈，非特異性的頭痛，視覺模糊，手足部感覺異常，乏力等全身癥狀。
診斷標準：
1.有出血、栓塞和脾大的癥狀和體征
2.血小板計數>1000×109/L，血片中血小板成堆，巨型血小板和巨核細胞碎片。血小板腎上腺素和膠原的聚集反應可減低。
3.骨髓增生活躍或極度活躍，巨核細胞增生，體積大，胞漿豐富，骨髓鐵通常存在。
5.紅細胞量正常、無Ph染色體、無淚珠狀紅細胞和骨髓纖維化大量增加的現象。
小兒原發性血小板增多癥的診斷
小兒原發性血小板增多癥的檢查化驗
1.血液檢查
(1)血小板：
血小板計數：血小板顯著增高，血小板(1000～3000)×109/L，由于數目過高，計數不準確。
血小板比積：以比積管測定血小板層的高度，常能較好反映血小板的變化。
血涂片：血小板形態顯著變異，巨大畸形血小板多見。涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶見巨核細胞碎片。
血小板聚集試驗：血小板對膠原、ADP及花生四烯酸誘導的聚集反應下降，對腎上腺素的反應消失是本病的特征之一。
出、凝血試驗：血小板功能下降 血小板黏附、聚集、釋放功能減低，出血時間延長，血塊回縮不良，凝血酶原時間和凝血活酶生成時間延長。血小板因子-Ⅲ活力減弱，有效性減低。
(2)白細胞：
白細胞計數：白細胞增多(10～30)×109/L之間，95%病例在10.0×109/L以上，最高可達60.0×109/L。以中性多形核粒細胞增多為主，
血涂片：血片中可見少量中、晚幼粒細胞。
(3)紅細胞：在疾病某一階段可有不同程度的貧血，一般呈小細胞或正常細胞低色素性，與失血有關。
2.骨髓象：以巨核細胞和血小板增生為主。原始與幼稚巨核細胞增多，血小板成堆。中性粒細胞增多，1中性粒細胞內堿性磷酸酶活性增加。
3.毛細血管脆性試驗 根據需要選擇毛細血管脆性試驗,結果陽性。
4.血清學生化檢測：血清酸性磷酸酶、鉀、鈣、磷、乳酸脫氫酶及尿酸含量測定均增多。
小兒原發性血小板增多癥的鑒別診斷
原發性血小板增多中，血小板的產生對正常調控機制無應答，不會出現在正常情況下由于血小板增多而導致的巨核細胞減少的現象。
繼發性血小板增多癥：外科切除脾臟或功能性脾缺失的患者， 血小板計數可增多。因而對于這類脾缺失的患者，出現血小板計數增多屬正常。注入腎上腺素可以在保持血小板總量不變的情況下，使機體內血小板從脾臟動員入血而產生短暫的血小板升高。因球型細胞，Pappenheim小體，紅細胞及白細胞碎片，或者是細菌的存在而引起。
真性紅細胞增多癥：以紅細胞增多為突出表現，出現多血質及高黏滯血癥所致的表現，常伴脾大。
骨髓纖維化：外周血中有幼紅、幼粒細胞，紅細胞大小不等及見到淚滴樣紅細胞增多，骨髓大多干抽，骨髓活檢有纖維化的表現。
紅白血病：表現為紅、白(主要是粒)兩系的惡性增生，最后可發展成為典型的急性粒細胞白血病或急性粒、單核細胞白血病。
小兒原發性血小板增多癥的并發癥
紅斑性肢痛病：下肢血管栓塞后，可表現肢體麻感、疼痛、甚至壞疽。間歇性跛行。腸系膜血管血栓形成可致嘔吐、腹痛。
少數病人可轉為骨髓纖維化，真性紅細胞增多癥或慢性粒細胞白血病。重要臟器有血栓形成及出血常為本病致死的主要原因。
小兒原發性血小板增多癥的預防和治療方法
因病因尚不明確，原發性血小板增多癥尚無確切的預防措施。臨床上如有不明原因的出血要及時就診，發現疾病后及早治療。
小兒原發性血小板增多癥的中醫治療
方：女貞子 20-30g，熟地 10-15g，山萸肉 10-15g，仙靈脾 10-15g，黃芪 10-20g，莪術 6-15g，生蒲黃 6-10g，赤芍 10-20g，水蛭 2-4g，白花蛇舌草 15-30g，蛇莓 10-20g，半枝蓮 10-30g
每日 1劑，水煎服。
癥狀明顯時：
補陽還五湯加減：
黃芪 30g、赤芍 20g、當歸10g、地龍10g、紅花10g、丹參20g、牛膝15g、炒白術 30g、 石斛 l5g、郁金10g、每日 1劑，水煎服。
小兒原發性血小板增多癥的西醫治療
(一)治療
治療的目的在于使血小板數<600000/μl，而無明顯臨床毒性或抑制其他骨髓成分的現象。
1.血小板清除術 也稱血小板單采術。適用于起病急，病情重，伴有栓塞或出血并發癥的患者，目的是迅速降低血小板數，緩解癥狀，繼用32P或化療。常用于胃腸道出血、妊娠及分娩、選擇性手術前。
2.放射性32P 劑量為2.7mCi/m2靜脈注射，但總量可達到但不超過7mCi。定期觀察血象，如3個月病情未好轉可再用1劑。一般1個月內血小板開始下降，6～8周達最低值。
3. 骨髓抑制性藥物
(1)羥基脲：目前為首選，羥基脲2～4g/d，3～4天后減至1g/d。它無引起治療相關白血病的報道。適用安全，但起效慢，約4周左右，且應給維持量，否則會反跳。
(2)白消安(馬利蘭)：以前作為首選藥物，由于羥基脲廣泛應用，現仍為有效的化療藥。劑量4～6mg/d，待血小板恢復正常時停用或小劑量維持。
(3)氧芬胂(馬法蘭)：0.05mg/(kg.d)，口服，易引起骨髓抑制，應定期查血象。
(4)苯丁酸氮芥(瘤可寧)：0.1～0.15mg/(kg.d)，待血小板減少至50%后藥量減半。
(5)氮芥：適用于合并血栓形成之重癥者，用量0.4mg/kg，溶于生理鹽水20ml內推入，酌情給小量鎮靜藥。
4.血小板功能抑制藥：
阿司匹林10mg/(kg.d)口服，可減少血栓形成。
消炎痛 每次服25mg，1日～3次，口服。
5.干擾素 有抗病毒、抗增殖、有免疫調節、誘導分化、抑制骨髓惡性克隆形成作用。劑量：100～300U/次，隔天皮下注射，待血小板<400×109/L可停用。
6.難治性血小板增多癥，可試用阿那格雷(anagrelide)，開始0.5mg，每6小時1次口服，日總劑量2mg。可逐漸增加每周一次(1～2mg/d)或隔周一次直至血小板計數在一比較安全的范圍(<600000/μl)，或每天最大總劑量達12mg。極少需要8mg/d。當患者初次治療或阿那格雷劑量正在調整時，血小板計數應每周至少檢測2次。
(二)預后
根據血小板增多的程度，病程不一。大多數病例進展緩慢。小兒年輕者常無癥狀，可遷延多年。
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