急診醫學/非強心甙類正性肌力藥
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70年代以來有一系列非強心甙類增加心肌收縮力的藥物陸續引入臨床應用（表22-4），是近年心力衰竭治療上一個方面的新進展。其中兒茶酚胺類的多巴胺、多巴酚丁胺、吡丁醇以及雙異吡啶類的氨吡酮（Amrinon）、咪利酮（Milrinone）可靜脈給藥，作為急診強心治療。
表22-4強心藥的作用機制
| 藥 名 | 主 要 作 用 機 制 |
| 1．洋地黃強心甙 | Na-K-ATP酶抑制 |
| 2．兒茶酚胺 | |
| 靜脈 去甲腎上腺素 | β1刺激→↑cAMP |
| 腎上腺素 | |
| 多巴胺 | |
| 多巴酚丁胺 | |
| 對羥苯心安（premalterol） | β1興奮 |
| Butopamine | |
| 口服 吡丁醇 | β1及β2興奮 |
| 舒喘靈 | |
| H80/63 | |
| 異波帕胺（Ibopamine） | β1興奮及部分β1抑制 |
| 3.雙吡啶類 | |
| 胺吡酮 | ↑Ca2+運動 |
| 咪利酮（Milrinone） | 磷酸二酯酶抑制 |
| Enoximone | |
| 4．黃嘌呤類 | |
| 氨茶堿 | 磷酸二酯酶抑制→cAMP↑ |
| 5．鈣 | ↑Ca2+運動 |
| 6．胰高血糖素 | 刺激cAMP |
兒茶酚胺的正性肌力作用是通過興奮心肌β1腎上腺素能受體。肌漿網的β受體受興奮，激活腺甙環化酶，后者催化APT為3′、5′-cAMP。然后蛋白激酶受cAMP激活，使多膜系統磷酸化作用增加，結果增加鈣離子逆轉，更多的鈣與收縮蛋白作用而產生正性肌力效應。β1受體興奮同時也增加竇房釋放和房室傳導，致心動過速及（或）心律失常可能出現，因而可能限制這類制劑最大正性肌力作用的發揮。各種擬交感胺制劑對各種交感胺受體的作用不同（表22-5）。
（一）多巴胺（Dopamine）
1．藥理作用 多巴胺為去甲腎上腺素的直接前體。多巴胺興奮三種不同的受體：①興奮多巴胺受體，小劑量（1～5μg/kg.min）即有突出效應，使腎血管、腸系膜及內臟血管擴張，血流增加，尿量增加。②直接興奮心肌β受體（5～10μg/kg.min），也使去甲腎上腺素釋放，產生正性肌力作用，使心排血量持續增加，心率僅輕微增加。③作用于α1受體，引起血管收縮，血壓增高，小劑量時此效應不顯，當劑量小于10μg/(kg.min)時，增高血壓作用明顯，可產生心動過速、心律失常；當劑量大于30μg/(kg.min)，對周圍血管作用似去甲腎上腺素，但不影響腎血流量。
| 受 體 | 腎 上 腺 素 能 受 體 | 多 巴 胺 受 體 | |||||
| β1 | β2 | α1 | α2 | 1 | 2 | ||
| 部位 | 軸突后 | 軸突后 | 軸突后 | 軸突前 | 軸突后 | 軸突前 | 軸突前 |
| 效應 | 心肌興奮 | 血管擴張 | 血管收縮 | 阻抑去甲腎上腺素釋放 | 血管收縮 | 血管擴張 | 阻抑去甲腎上腺素稀放 |
| 多巴胺 | ++ | + | ++ | +++ | |||
| 多巴酚丁胺 | ++ | + | + | + | |||
| 對羥苯心安 | ++ | ○ | ○ | ||||
| 去甲腎上腺素 | ++ | + | ++++ | - | ++ | ||
| 腎上腺素 | +++ | +++ | +++ | + | ++ | ||
| 異丙腎上腺素 | ++++ | ++++ | ○ | ||||
| 間羥胺 | ○ | ++++ | |||||
| 沙丁胺醇 | + | ++++ | ○ | ||||
2．藥代學 T1/2為1～2min，故此需持續滴注。受單胺氧化酶作用，75%代謝產物無活性，25%代謝形成去甲腎上腺素。
3．適應證 多巴胺可用于急性心肌梗死的心源性休克，開放式心臟外科手術和術后，創傷，內毒素性敗血癥，腎功能衰竭，對少尿、周圍血管阻力降低或正常的病人更有益。對心源性休克，應在低血容量矯正后使用多巴胺。對已顯示或正在發展過度血管收縮的病人宜與酚妥拉明或硝普鈉合用，偶也可與異丙腎上腺素合用。
4．禁忌證 嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進。當考慮期望的益處大于對胎兒的危險性時，多巴胺也可用于妊娠期。
有周圍血管病史（如動脈硬化、動脈栓塞、凍創、雷諾病或Büerger病等），應用多巴胺時應密切監測肢體皮膚顏色或溫度改變，避免肢體缺血或壞死，有時需減少劑量。
5．劑量和用法 多巴胺20mg加入5%葡萄糖液（或其溶液）100～200ml，靜滴，自小劑量開始。根據體重及治療反應調整濃度和速率。小劑量（2～5μg/kg.min）使尿量增加，心排血量不變或輕度增加；中等量（6～10μg/kg.min），增加心排血量，尿量維持，開始使心率、血壓增加；較大劑量（11～20μg/kg.min）使心排血量增加明顯，心率和血壓增加，肺毛細血管壓增加，可致心律失常，應用多巴胺過程需適當補充血容量，因尿量較大；停藥時應逐步減少劑量再停用，防止低血壓發生。
6．不良反應 最常見有心悸（由于期前收縮或心動過速）、惡心、嘔吐、心絞痛、頭痛、低血壓、血管收縮表現（肢冷、脈壓減小），其他如心動過緩、QRS增寬、血壓增高、氮質血癥等。
7．藥物相互作用 與單胺氧化酶抑制劑合用時，多巴胺劑量應減少（前藥可加強多巴胺作用），初始劑量可為通常劑量的1/10。
多巴胺增強利尿藥作用，因它擴張腎血管，增加腎血流量和腎小球濾過液以及鈉排泄。
多巴胺可與異丙腎上腺素、酚妥拉明或硝普鈉合用。對利尿藥或多巴胺反應差的病人，多巴胺與利尿藥如速尿合用，可產生較好的利尿效果。
如多巴胺不能維持血壓，可與間羥胺合用。
接受多巴胺的病人靜脈給予苯妥英鈉，可發生低血壓和心動過緩，宜避免合用。
（二）多巴酚丁胺（Dobutamine,Dobutrex?）
1．藥理作用 為一種合成的兒茶酚胺。①直接增強心肌收縮性（β1受體興奮），作用強度相等于異丙腎上腺素，但變時性效應和增強周圍阻力效應明顯較小，為其優點。劑量小于7.5μg/（kg.min)，心排血量增加，不增快心率和血壓。②可降低肺毛細血管壓，不像多巴胺甚至可增高肺毛細血管楔壓。③劑量大于7.5μg/（min.kg)可微弱興奮α受體，偶有輕度血管收縮，通常周圍血管阻力降低。最適用于正常血壓病人，繼發于心排血量降低的中度低血壓，因其可增加心排血量。顯著低血壓患者宜與加壓藥合用，不宜單用。多巴酚丁胺與多巴胺對心力衰竭患者血流動力學效應的異同見表22-6。
表22-6 多巴酚丁胺與多巴胺對心力衰竭患者的血液動力學效應的比較
| 心排血量 | 動脈壓 | 周圍循環阻力 | 左室充盈壓 | 心率 | 每搏排血量 | 心搏作功指數 |
| 多巴酚丁胺↑↑ | — | —↓ | — | —↑ | ↑↑ | ↑↑ |
| 多巴胺↑↑ | ↑ | —↑ | —↑ | ↑ | ↑↑ | ↑↑ |
—表示不變， ↓↓或↑↑表示明顯減少或增加。
2．藥代學 1～2min內生效，達高峰作用一般需10min；血漿T1/2為2min。主要代謝途徑為兒茶酚甲基化和結合。人尿主要排泄產物為多巴酚丁胺的3-0—甲基多巴胺的葡萄糖醛酸鹽，后者無活性。
3．適應證 心肌收縮力減弱所致成人心力衰竭，作為正性肌力支持治療，可靜脈短時給予（24、48至72h）。急性心肌梗死病例應小心應用。
4．禁忌證 肥厚性心肌病；心房顫動應先用洋地黃控制心室率；原有高血壓，可致血壓嚴重增高；妊娠，其對胎兒作用尚未明確。
5．用法、劑量 對大多數病人，多巴酚丁胺2.5～10μg/（kg.min)，可獲滿意反應，對一些病人0.5μg/（kg.min)有效，另一些需40μg/（kg.min)。最好用輸液泵控制給藥。
每小瓶含多巴酚丁胺250mg或100mg，可加入5%葡萄糖液、生理鹽水或N/6乳酸鈉溶液中，溶液呈粉紅色，隨時間變深，不說明藥效顯著丟失。可按表22-7稀釋。
表22-7多巴酚丁胺配制參考表
| 最后濃度 | 100mg | 250mg |
| 加入溶液量 | 加入溶液量 | |
| 1000μg/ml | 100ml | 250ml |
| 500μg/ml | 200ml | 500ml |
| 250μg/ml | 400ml | 1000ml |
| 200μg/ml | 500ml |
用藥期間應持續監測心電圖、血壓，最好能監測肺動脈楔壓和心排血量。用藥前應用適當擴張血容量以矯正低血容量。
6．不良反應 常見惡心、頭痛、心絞痛及非特異性胸痛，可引起心率增快，血壓（尤其收縮壓）增高。可引起異位心律，如房早、室早，偶見室性心動過速。過敏反應如皮膚紅斑、發熱、嗜酸粒細胞增多，偶有支氣管痙攣。
7．藥物交互作用 不應與β受體阻滯劑如心得安合用，因后者可干擾其作用。多巴酚丁胺可與洋地黃、亞硝酸類、利尿藥、利多卡因等合用。
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